急诊肺栓塞诊断Wells评分和修正Geneva评分的价值

汤 辉，王 晶，秦 俭，王长远

急诊肺栓塞诊断Wells评分和修正Geneva评分的价值

汤 辉，王 晶，秦 俭，王长远

目的 探讨应用Wells评分法和修正的Geneva评分法对急诊初步诊断肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的患者进行临床预测评估的应用价值。方法 对59例已确诊急性PE者分别应用两种评分法进行预测评分，并对其临床资料进行回顾性分析。结果 59例急性PE患者应用Wells评分法属低度临床可能者0例，中度临床可能52例，高度临床可能7例；应用修正的Geneva评分法属低度临床可能者15例；中度临床可能45例，高度临床可能1例。临床症状出现呼吸困难37例(62.7%),晕厥17例(28.8%)。辅助检查出现心电图SIQⅢTⅢ表现18例(30.5%)、心脏超声出现右心扩大和肺动脉高压18例(30.5%)，血D-二聚体升高52例(88.1%)。结论 Wells评分较修正的Geneva评分更适用于评估因各种症状来急诊就诊的肺栓塞患者，对Wells评分高度危险组按指南推荐早期抗凝可降低PE患者病死率。应用修正Geneva评分需结合心电图、化验和心脏超声等进一步提高确诊率。

肺栓塞；Wells评分；修正的Geneva评分；评估

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指各种内源性或外源性栓子进入肺循环堵塞肺动脉或其他分支引起的肺循环衰竭和呼吸功能障碍的临床病理生理综合征，肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)的发病率和病死率均很高，临床表现具有非特异性，容易误诊和漏诊[1]。因此，急诊医师非常需要借助快速、有效的评估方法对肺栓塞患者在早期做出正确判断，简化诊疗流程，提高影像检查的阳性率，以降低医疗费用和强度，扩大早期抗凝治疗人群从而降低病死率。大量研究也证实了许多预测评分对早期诊断PE的重要性和实用性[1-6]。为此，笔者应用Wells评分法和修正的Geneva评分法分别对宣武医院急诊科疑诊PE患者进行评估，并进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 对象 2010-01至2011-12来宣武医院急诊就诊并最后确诊的急性PE患者共59例，其中男26例，女33例，平均年龄(64±13)岁。均行CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)检查，肺栓塞的诊断[2]均以CTPA为标准，证实存在肺动脉或其分支内部分或完全性低密度充盈缺损。

1.2 方法 在疑诊患者最后行胸CT确诊前分别采集患者入院时的临床症状、体征和相关化验检查结果，包括血气分析、D二聚体、X线胸片、心电图及心脏超声等检查，并对疑诊PE患者的临床危险因素和特点进行分析。分别采用Wells量表[3]和修正的Geneva量表[4]对疑诊PE患者进行临床PE可能性评估。

1.2.1 Wells量表评分标准 (1)癌症活动(1 分)；(2)卧床不起或4 周内有过大手术(1.5 分)；(3)咯血(1 分)；(4)既往深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis DVT)/PE病史(1.5 分)；(5)心率> 100 次/min(1.5 分)；(6)除肺栓塞外其他诊断可能性小(3 分)；(7)临床有DVT的症状和体征(3 分)。临床意义：肺栓塞的危险度< 2 分为低度；2 ～ 6 分为中度；> 6 分为高度[3]。

1.2.2 修正的Geneva 量表评分标准 (1)年龄> 65 (1 分)；(2)以前有DVT / PE(3分)；(3)1月内骨折(下肢)手术(全麻)(2 分)；(4)恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)(2 分)；(5)单侧下肢疼痛(3 分)；(6)咯血(2分)；(7)心率75 ～ 94次/min(3 分)；(8)心率>95次/min(5分)；(9)下肢深静脉触痛及单侧水肿(4 分)。临床意义：肺栓塞可能性， 0 ～ 3 分为低度， 4 ～ 10 分为中度，≥11 分为高度[4]。

较原有的评分标准[5]进行重要修正：危险因素中新增恶性肿瘤；症状体征增加单侧下肢痛、下肢深静脉触痛和单侧水肿和咯血；取消血气分析和胸片。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件，计数资料比较采用等级资料的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 临床症状：呼吸困难37例，胸闷21例，心悸7例，胸痛17例，咳嗽18例，晕厥17例，下肢肿胀13例，烦躁不安5例。体征：发热13例、呼吸加速(>20次/min)24例，心动过速22例、发绀3例，颈静脉充盈2例，肺动脉区第二心音亢进2例，低血压7例，胸腔积液2例。辅助检查：心电图呈典型SIQⅢTⅢ者18例，V1～V3导联T波倒置9例，右束支传导阻滞6例，有4例未做心电图，胸片异常14例，急性期经超声心动检查有右心扩大和肺动脉高压18例，其中超声可见明显附壁血栓3例，化验血浆D-二聚体>0.4 mg/L者52例。

2.2 两种量表临床预测结果比较 59例急性PE患者中应用Wells评分:中度临床可能52例，高度临床可能7例;应用改良Geneva评分:中度临床可能43例，高度临床可能1例；应用两种评分法均属中度临床可能的43例，高度临床可能的1例。且应用Wells评分高度危险组人数(比例)高于修正的Geneva评分组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 疑诊肺栓塞患者分别应用两种评分的危险分层 (n=59；n；%)

注：与修正的Geneva评分法比较，①P<0.05

2.3 危险因素或合并的基础疾病 由表2可见疑诊患者中患有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病或卧床的比例较高，且临床症状多具非特异性。

表2 疑诊肺栓塞患者危险因素和(或)合并基础疾病 (n=59)

3 讨 论

PTE的临床表现多种多样，且缺乏特异性[6]，早期诊断较为困难。大量研究已证实，PE临床预测方法在决定选择影像检查的具体种类、提高影像检查的阳性率、指导影像结果的判读、简化诊断流程以及降低医疗费用和强度等方面的重要性和实用性[1-6]。

PTE患者临床表现范围较广，从无症状和体征到出现严重的意识丧失、血压下降和休克等表现，甚至发生猝死，均可见到。本研究中表现为呼吸困难、咳嗽等呼吸道症状者占93%，胸闷、胸痛、心悸等心血管症状者占76%，而主要表现为胸痛、咯血所占比例较小，分别为29.4%和5.1%，较少出现传统内科学所述典型肺栓塞三联症[7]。因此实用的预测评分对早期诊断和早期治疗较为重要。用Wells评分对本组PTE患者进行临床可能性评估显示, Wells评分属中高度可能性的预测为100%；而采用修正的Geneva量表分析中、高度可能性者占74.6%，并未达到100%，且高度危险组例数明显低于Wells评分组例数，提示Wells量表可能较修正的Geneva量表更适用于急诊的患者,这符合Ceriani E等[8]的研究结论。Wells量表中有一项“未发现有比PE更具可能性的诊断”的评估，这一评估项目受主观因素的影响较大，且分值为3分，急诊科医师由于在临床工作中积累了较多的临床经验，对不明原因的呼吸困难及胸闷、胸痛的患者比普通心内科医师及呼吸内科医师警惕性较高，故此项目在Wells评分预测中得分率较高，且急诊科医师一旦发现患者的临床表现不能简单用呼吸或者心血管疾病解释时，会进一步考虑其他原因引起的呼吸困难或胸闷、胸痛，这时考虑PTE诊断的可能就大大增加。这可能是本研究Wells评分预测可能性较高的原因之一，且第七届ACCP[9]推荐PE高风险人群在影像检查结果未出来之前即给予抗凝治疗，因此Wells评分法可增加抗凝治疗比例，而早期抗凝治疗可以降低PE患者病死率[10]。

Le Gal等[4]通过对3个中心急症患者的研究，制定出修正的Geneva评分系统，增加了恶性肿瘤，单侧下肢水肿和疼痛、浅静脉炎和咯血等变量，删除了血气分析和胸片相关变量，将心率进一步细化得分。本组为因各种急症来急诊的患者，患者肿瘤(5例，8.5%)和外科手术(3例，5.1%)相关危险因素较少，而有长期卧床(27.1%)及高血压(47.5%)、冠心病(13.6%)、脑卒中(25.4%)史者比例较高，临床有心率增快(>95次/min，44.1%)、双下肢水肿或胀痛(22%)等表现，但出现咯血(5.1%)相对较少。这些症状和体征的出现干扰了PTE评估，增加了快速识别和早期诊断PE的难度，可能导致PTE患者的漏诊、误诊。本研究修正Geneva评分系统中低度可能性组患者例数比Wells评分多，说明这些症状和体征对修正Geneva评分系统的影响大于对Wells评分系统的影响。另外，本研究中晕厥作为主要症状的PTE患者比例较高(17例，28.8%)，提示晕厥可能是急诊PTE患者就诊的一个重要临床表现，临床诊治中应加大重视程度。本研究中心脏超声检查出现右心扩大及肺动脉高压以及明确附壁血栓的21例(35.6%)，血D-二聚体升高52例(88.1%)，比例均较高，提示进一步结合相关辅助检查和化验可以进一步增加疑似PTE患者的确诊率。

总之，由于PTE临床表现具有其非特异性[6]，且本研究提示疑诊PE患者基础病较多，容易干扰急诊医师对不典型症状PE患者的早期诊断，而应用Wells评分简单便捷，有利于早期筛查、早期治疗，降低漏诊和误诊率，对高度危险PE患者应用Wells评分更能降低PE病死率。

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(2014-12-25收稿 2015-04-03-修回)

(责任编辑 梁秋野)

Clinical values of Wells score and revised Geneva score in diagnosis of acute pulmonary embolism in emergency department

TANG Hui，WANG Jing，QIN Jian，and WANG Changyuan.

Department of Emergency，Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China

Objective To evaluate the clinical value of Wells score and revised Geneva score in diagnosing pulmonary embolism for emergency patients.Methods Fifty-nine patients with confermed acute pulmonary embolism were predicted consecutively by the two scores, and clinical data were collected and analysed.Results According to Wells score,zero patient had low probability, 52 patients had intermediate probability and 7 patients had high probability, as for revised Geneva score,15 patients had low probability, 45 patients had intermediate probability and 1 was in high probability. 37 patients(6.7%) showed clinical symptoms of dyspnea and 17 patients(28.8%) exhibited syncope. In addition, positive results with SIQⅢTⅢ on ECG were yielded in 18 patients(30.5%), right ventricular enlargement and pulmonary artery hypertension were 18 patients(30.5%),elevated D-Dimer were 52 (88.1%).Conclusions The Wells score is superior to the revised Geneva score in accessing the emergent patients with pulmonary embolism. Wells score combined with ECG, laboratory test and echocardiograghy can raise the rate of accurate diagnosis.

pulmonary embolism; Wells score; Revised Geneva score; evaluation

汤 辉，硕士，主治医师，E-mail :tholly2002@sohu.com

100053 北京，首都医科大学宣武医院急诊科

王 晶，E-mail:wangjing2012@sohu.com

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