认知行为疗法在癌症病人身心症状护理中的应用进展

·科研综述·

认知行为疗法在癌症病人身心症状护理中的应用进展

高健慧,商丽艳,徐燕

摘要：概述国内外认知行为疗法在癌症病人常见躯体症状(疼痛、疲乏、恶心呕吐等)以及心理症状(焦虑、抑郁)中的应用情况、效果，指出当前研究中存在的问题和面临的挑战，并提出相应建议，以推广认知行为疗法在临床癌症病人中的应用。

关键词：认知行为疗法；癌症；症状护理；进展

中图分类号：R473.73

基金项目：2014年度上海市教育委员会科研创新项目，编号：14ZS166。

作者简介：高健慧，护士，硕士研究生在读，单位：200433，中国人民解放军第二军医大学护理学院；商丽艳单位：200433，同济大学附属肺科医院(第二军医大学护理学院)；徐燕(通讯作者)单位：201209，上海杉达学院国际医学技术学院(第二军医大学护理学院)。

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2014-12-13)

Progress on application of cognitive behavior therapy in psychosomatic symptoms care of cancer patients

Gao Jianhui，Shang Liyan，Xu Yan(Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433 China)

AbstractIt summarized the application and effect of domestic and foreign cognitive behavior therapy in common somatic symptoms (pain，fatigue，nausea and vomiting) and psychological symptoms (anxiety，depression) of cancer patients.It pointed out the existing problems and faced challenges in current researches and put forward the corresponding suggestions，in order to further popularize the application of cognitive behavior therapy in clinical cancer patients.

Key wordscognitive behavior therapy；cancer；symptoms care；progress

据世界卫生组织(WHO)统计：2012年全球约有8.2百万人死于癌症。2009年全国癌症发病率为285.91/10万，城市发病率高于农村[1]。至今，癌症仍然是无法完全治愈的疾病之一。然而，大部分癌症病人都要带瘤治疗生存一段较长的时间[2,3]。因此，如何提高癌症病人的生存质量是目前医护人员所关注的重点。癌症病人繁重的身心症状负担是导致其生活质量下降的主要因素之一[4]。近年来，心理干预逐步成为改善癌症病人生活质量的一种特殊有效方法[5]，其中运用最多、效果较好的方法便是认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)。研究发现，认知行为疗法可延长病人的生存时间[6]，减缓癌症病人焦虑[7]、抑郁[8]等负性情绪，还可改善失眠[9,10]，缓解化疗带来的恶心、呕吐等不良反应[11]。本文对国内外认知行为疗法在癌症病人中的应用发展与现状进行综述，以期为国内临床癌症护理推广认知行为疗法提供借鉴。

1认知行为疗法

1.1起源与概念

1.1.1起源——认知疗法与行为疗法的整合认知行为疗法由早期的认知疗法及行为疗法发展而来。行为疗法理论认为，行为和行为改变是一种基于经典条件反射学习的结果。认知疗法则主要关注于人的心理活动，理论认为歪曲或失调的思维是心理障碍的基础，简言之“不是事件本身影响了我们的行为，而是我们对事件的看法影响了我们的行为”[12]。随着研究的不断深入，两种理论在艾伯特-班杜拉(Albert Bandura)的社会认知理论(自我调适作用)的促动下，行为和认知趋向于整合并发展成为认知行为疗法[13]。

1.1.2概念认知行为疗法是一种通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[14]。国外学者认为认知行为疗法可用于缓解病人症状，培养病人自我控制管理思想、信念、态度、技能的理念，从而能帮助病人更好地在癌症治疗中从容应对，走完一生[15]。

认知行为疗法之父AT.Beck教授认为其基本原理有两点：①认知对情绪和行为有控制性的影响力；②行为反过来又强烈地影响着认知和情绪。因此，认知行为疗法中认知与行为相互联系和影响。

1.2认知行为疗法的具体技术方法认知疗法主要包括指导想象、自律训练、注意力分散、思维检测、应对方式、问题解决等技术方法。行为疗法主要有渐进式肌肉放松、放松训练、催眠等。这些技术方法可单独使用，也可联合在治疗中使用。

2认知行为疗法在癌症病人中的应用

2.1躯体症状

2.1.1癌痛癌痛的发生，客观上由疾病刺激所致，而病人主观对疼痛不合理的想法会导致夸大疼痛程度，使疼痛感升高[16]。针对癌痛采用认知行为疗法的早期研究中，Syrjala等[17]将认知行为疗法与催眠疗法一起使用，病人疼痛得分下降，但单独使用认知行为疗法对缓解癌痛的效果不清。

心理干预法对病人的癌痛症状是否有效存在争议。因此，学者对多项研究结果进行数据整合，更客观地得出心理干预法对癌痛是一种行之有效的方法。一篇纳入20项针对乳腺癌病人开展认知行为疗法的Meta分析得出：认知行为组比常规护理组疼痛得分更低[18]。Syrjala等[19]从病人经历癌症的3个时期(治疗期、生存期、终末期)对癌痛相关的心理因素、干预疗法进行了文献归纳、证据等级推荐，得出抑郁、痛苦、焦虑、不确定感、绝望均与疼痛有交互作用，多种心理干预法均可降低疼痛程度和疼痛对生活功能的干扰，并已在高质量的随机对照试验(RCT)及Meta分析中证实，因此作者将其归为等级较强的证据，其中有效的方法包括认知行为疗法。

2.1.2恶心呕吐Doorenbos等[20]对美国4个社区及2个综合癌症中心237例年龄31岁～87岁初次诊断为实体瘤病人开展一项随机的认知行为干预研究，其中干预组118例、对照组119例，干预组给予认知行为疗法，针对癌症化疗相关症状(如呕吐、恶心等)进行为期18周、共10次的干预。结果显示，干预组症状限制得分低于对照组，同时年轻病人干预前症状限制多于老年病人，干预后显著少于老年病人，可见认知行为疗法对年轻癌症病人更奏效，这也与 Sherwood等[21]研究结果相一致。此外， Sherwood等[21]建议年龄≤60岁晚期癌症病人的认知行为干预中加入健康教育或许更为有效。国内也有研究显示，认知行为疗法可降低胃肠道癌症病人恶心呕吐症状的发生率[22]。早期国外的研究表明，认知行为治疗法虽较早便广泛被运用于癌症病人恶心呕吐的症状缓解之中，但随着新止吐药物的出现，癌症病人的恶心呕吐症状得到了较好的控制，此类心理干预法也较少在临床使用[16]。

2.1.3疲劳对于癌症病人的疲劳症状，有学者[23,24]单独使用认知行为疗法，也有学者将其与其他心理干预方法一起使用[25,26]。Goedendorp等[24]发现对癌症治疗后的病人单独采用认知行为疗法可改善其疲劳症状，干预内容围绕疲劳失调的信念、担心疾病的复发等6个方面，分别开展认知行为疗法，采用一对一面授形式，每次1 h，共5节～26节课(因人而异)，持续6个月，由3名有慢性疲劳认知行为疗法工作经验的治疗师完成。Montgomery等[25]将认知行为疗法与催眠疗法一起使用到100例乳腺癌放疗病人中，发现可控制病人疲劳症状，研究在一个远离临床人员的私人隐秘的房间，由5名健康志愿者对病人一对一进行。

以往癌症病人的认知行为疗法通常有医生或护士[27]来完成，较少有病人处于主导地位参与研究。有学者[9]将认知行为疗法的主导权留给病人，将一个提前录制有12种认知行为疗法具体操作方法的MP3发放给癌症病人，让病人自己收听MP3来进行认知行为治疗的知识教育与培训。结果发现，病人主导的认知行为疗法可改善放化疗期间的疲劳、疼痛症状，且干预后疲劳得分显著下降。

2.2心理精神症状

2.2.1抑郁调查发现：癌症病人汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Beck自杀量表得分均高于普通人群，28.9%的末期癌症病人有自杀意念，且自杀意念与抑郁情绪呈正相关[28]。认知行为疗法可改善癌症病人的抑郁症状。一项来自美国的Meta分析对20篇以乳腺癌病人开展的认知行为干预的研究整合结果发现：认知行为疗法可缓解乳腺癌病人的抑郁情绪，且个体干预模式优于群体干预模式[18]。认知行为疗法在前列腺癌病人中也适用。Chien等[29]对4个英文、2个中文数据库中以Jadad 1994年的文献评价标准进行评估，纳入14篇文献，针对前列腺癌病人抑郁症状进行心理干预的随机对照试验或类实验性研究(CCT)进行了荟萃分析，同样也得出认知行为疗法可改善病人抑郁症状的结论。

癌症病人家属的抑郁情绪对癌症病人也有影响。Cohen[30]将认知行为疗法的干预对象延伸至病人家属，提出一个采用群体干预的方式，结合生物反馈法，着重学习过程及获得技巧，通过6次会议，旨在教会病人及家属识别抑郁想法并尝试改变这种负性的想法。

2.2.2焦虑适度的焦虑有利于身心健康，过度的焦虑却有害。癌症病人的焦虑得分常高于正常人群[28]。每个病人的个性特点、家庭背景、焦虑原因各不相同，因此，Greer等[31]对3例肺癌末期焦虑病人制定个体化的认知行为干预策略，通过对3个案例的详细剖析，提出针对有焦虑症状的癌症病人，认知行为疗法需考虑个体化。2年后，在前期研究的基础上，Greer等[7]将干预人数增加为20例，对癌症终末期、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)得分≥14分的病人，开展认知行为疗法，干预组给予每周1次、共6次或7次、约8周的个体化认知行为干预，对照组给予常规护理。干预后个体化认知行为干预组HAMA得分显著低于干预前。

2.2.3失眠失眠是困扰癌症病人生活质量的另一因素。国内系统评价发现：认知行为治疗有助于改善乳腺癌病人主观评价的睡眠效率、睡眠潜伏期，但目前证据不能证明认知行为治疗对乳腺癌病人客观记录的睡眠参数的治疗效果[32]。国外Vargas等[33]在美国南弗洛里达州240例乳腺癌Ⅲ期病人中运用认知行为疗法(放松训练、渐进式的肌肉放松、想象等)后发现，认知行为疗法可提高乳腺癌病人的睡眠质量。Ritterband等[10]采用基于网络的认知行为疗法，让癌症病人在网络上填写评估问卷、记录睡眠日志，结果显示，网络授课形式与面授法效果一致，都能提高癌症病人的睡眠质量，并且实行简便、耗资少。

随着认知行为疗法第三浪潮——正念疗法的兴起，Garland等[34]将正念疗法与认知行为疗法均用于出现失眠症状的癌症病人中进行比较，认知行为组6人～10人为一组，每周1次，每次90 min，共8次，给予先前研究中已验证有效的睡眠限制、认知疗法等干预。正念干预组15人～20人为一组，每周1次，每次90 min，共8次课，教授一些气功和瑜伽的训练。干预后测量显示，正念疗法效果差于认知行为疗法。可见，非药物治疗中，认知行为疗法仍是快速且持久改善失眠症状的较优选择。

3评价

癌症作为一种慢性消耗性疾病，病人症状负担重、负性情绪多、生活质量差[35]。国外应用认知行为疗法针对癌症病人的身心症状开展干预的研究较多，较多关注癌症病人癌痛、抑郁、失眠、疲劳症状。大量随机对照试验研究、系统综述及Meta分析结果都证明认知行为疗法可有效改善病人的身心症状负担，提高其生活质量，且对病人无害，建议在临床推广使用。

3.1锁定特定癌症人群，提高认知行为疗法干预效果大部分认知行为疗法的干预研究中，纳入癌症病人的种类多，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、胃肠癌等。虽然认知行为疗法对这些癌症病人均证明有效，但每种癌症病人的症状存在差异，针对特定癌症人群的症状特点开展认知行为疗法或许更有帮助。国内外对特定癌症人群的认知行为疗法研究较少，国外以乳腺癌和前列腺癌人群研究居多，或许与这两种癌症的人群发病率较高有关。肿瘤分期主要为非终末期的癌症病人，认知行为疗法对癌症临终期病人的效果还有待进一步研究。

3.2规范认知行为疗法的干预形式及团队认知行为疗法的干预形式多元化，使授课更为经济方便。除传统的一对一面授以外，还有团体授课、电访授课、网络视频授课等。这些干预形式都可改善病人的身心症状，2项Meta分析[6,18]中提出个体形式更优于团体形式，干预人员主要为有肿瘤科临床经验的护士[36]、临床医师、精神科医师、心理治疗师[37]、社工[38]等。国内开展干预者主要为临床护士及医生，文献中较少提及对其有过专业心理干预的培训。

3.3期待更高等级的证据支持认知行为疗法的价值从认知行为疗法最早应用于癌症病人，能有效改善其身心症状之后，便涌现出了大量的CCT、随机对照试验研究。近年来，国外对较多的原始研究进行Meta分析，在严格纳入文献的过程中，学者们发现认知行为疗法的干预文献质量普遍不高，缺乏具体实施步骤及详细做法。Sabariego等[39]对癌症病人分别进行团体认知行为疗法与团体支持性疗法的成本效益分析，发现认知行为疗法更为经济。关于个体形式认知行为疗法的成本效益分析文献中较少提及，未来可对此进行进一步的探讨。

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我们习以为常的物质/精神二元论认为，精神在上，物质在下；精神是高贵的，物质是低贱的。这一观念延伸至文化传播领域，往往使我们重视文化内涵本身而忽视文化的存在及传递有赖于物质载体这一事实。德布雷说：“‘精神’以什么条件起作用？条件就是为精神配备一个传递装置。”从媒介学出发，作为担保中华文化在异国他邦存在的物质载体，海外中餐馆是中华文化走出去尤可倚重的媒介。我们要重视海外中餐馆及其从业者构成的社团，他们在中华文化传播上具备组织化与实体化，有融合人际传播与其他媒介化渠道的先天优势。

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(本文编辑李亚琴)