腹腔镜辅助下阴式全子宫切除、次全切除术、子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤疗效研究*

2015-03-22陕西省汉中市中心医院妇科汉中723000师亚娥

陕西医学杂志 2015年5期

陕西省汉中市中心医院妇科(汉中 723000) 李妘赵莉师亚娥

陕西省汉中市中心医院妇科(汉中 723000) 李妘赵莉师亚娥△

目的：探讨腹腔镜辅助下阴式全子宫切除、次全切除术、子宫肌瘤剔除术治疗多发子宫肌瘤的临床疗效和安全性。方法：采用随机数字表法将120例子宫肌瘤患者分为三组，A组40例患者采用腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术；B组40例患者采用腹腔镜辅助下阴式次全子宫切除术，C组40例患者采用腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术，手术后，对三组患者的临床疗效和安全性进行比较。结果：采用子宫肌瘤剔除术的总有效分别高于其他两组(27.50%，25.00%)；组间不良反应比较具有显著性差异(P<0.05)。结论：对子宫肌瘤采用剔除术的方法进行治疗，创伤小，出血少，恢复时间短，保留了子宫体的完整性，临床效果较为明显。

子宫肌瘤是育龄女性常见的一种良性肿瘤，其发病原因复杂，大多由于自身激素分泌紊乱及生活不规律等因素的相互作用[1]。其早期临床症状往往不明显，肌瘤增大后患者出现月经异常、组织压迫现象影响患者的生活质量，因此临床上对子宫肌瘤患者进行治疗显得尤为重要[2]。传统的治疗方法多为开腹手术，但是由于其本身对患者的创伤大，恢复时间长等原因，逐渐被腹腔镜手术取代，但盆、腹腔粘连严重致组织结构不清的子宫肌瘤患者仍应首选开腹手术[3]。针对子宫肌瘤的患者采用三种不同的方法进行治疗，发现采用腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤，疗效确切，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料我科2010年1月至2014年5月期间收治的120例已婚且生育子女数≥2的子宫肌瘤患者120例；排除严重心律失常、心力衰竭、子宫脱垂、严重腹腔粘连等并发症；所有患者经B超检查确诊为子宫肌瘤，排除恶性肿瘤和黏膜下肌瘤、根据术式分为ABC三组， A组：41例，均行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，平均年龄45.5±3.9岁，无月经4例，手术史26例，肌壁间13例，浆膜下21例，单个20例，多个(5.9±0.4cm)15例，经量多16例，月经絮乱10例。B组：39例，均行腹腔镜辅助下经阴子宫次全切除术，平均年龄43.5±3.5岁，手术史27例，肌壁间12例，浆膜下17例，单个22例，多个(6.1±0.5cm)19例，经量多16例，月经絮乱4例。C组：42例，均行腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术，平均年龄43.5±3.5岁，手术史27例，肌壁间15例，浆膜下27例，单个18例，多个(5.7±0.7cm)25例，经量多15例，月经紊乱2例。三组患者年龄、手术史、术前肌瘤位置、大小及个数等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

2.1 腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术：首先进行全身麻醉，取膀胱截石位进行手术操作：①首先建立CO2人工气腹，在脐轮上缘1cm处进行横切后立即用气腹针穿刺腹腔，压力必须保持在10～15mmHg的范围内；随后进行穿刺置入腹腔镜。②在髂脐连线中外1/3的位置进行横切，将5cmTrocar置入作为操作孔；随后经阴道将子宫推向腹腔进行手术操作，对子输卵管峡部、宫圆韧带及卵巢固有韧带;进行双极电凝后电切，将膀胱自打开的子宫膀胱腹膜反折处下推。③经阴道暴露宫颈，沿宫颈以环形方式切开阴道黏膜，将膀胱，子宫壁黏膜上推，对子宫旁组织进行切断和分离，最后打开子宫膀胱腹膜反折及子宫直肠腹膜反折，将子宫附件从阴道取出。④取出病变子宫后用手术线对盆腔腹膜及术中切口进行缝合。⑤在腹腔镜的辅助下对手术部位出血及损伤情况进行检查，确保手术无误的情况下，对盆腔进行最后的冲洗。⑥建立新的人工气腹，镜下对手术伤口进行检查，手术结束。

2.2 腹腔镜辅助下的阴式次全子宫切除术：首先进行全身麻醉，取膀胱截石位进行手术操作：腹腔镜安置同腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术组。首先将输卵管峡部、子宫圆韧带、卵巢固有韧带等对手术有干扰的组织进行双极电凝后剪断，利用金属钛夹对双侧的子宫动静脉中的血液进行阻滞，然后转入阴道手术。横行剪开阴道前穹窿处的黏膜，将膀胱向上推入盆腔后慢慢牵出子宫体。如果手术过程中发现自子宫肌瘤太大无法牵出，可先将子宫肌瘤剔除后再将宫体牵出，切除宫体前对两侧子宫动静脉进行缝扎，切除后用手术线进行缝扎止血。随后将宫颈复位，对盆腔腹膜，阴道黏膜及术中创口进行缝合。最后对盆腔进行检查和冲洗。手术结束。

2.3 腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术：腹腔镜安置同腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术组。将一定剂量的缩宫素注入子宫肌瘤的假包膜内，随后切开假包膜，将瘤体与假包膜分离后立即转阴道手术。经阴道操作：针对前壁肌瘤的患者，首先应以环形的方式切开阴道前穹窿处黏膜，排除膀胱和其他腹部组织的干扰，充分暴露子宫腹膜，随即剪开腹膜；针对后壁肌瘤的患者，则应该以环形的方式切开阴道后穹窿处黏膜，剪开腹膜。将已经分离好的子宫肌瘤经阴道钳。检查有无残留或深部瘤体，若有一并剔除，经阴道缝合子宫切口，将子宫推回盆腔复位，对腹膜和阴道黏膜切口进行缝合。腹腔重新充气，检查创面，必要时电凝止血或镜下缝合[4]。

3 评价内容对比评价手术时间(min)、术中出血量(ml)、子宫肌瘤数目、胃肠功能恢复时间(h)、肛门排气时间、手术前后血红蛋白差值、术后住院天数(d)、术后病率、术后镇痛及术后尿潴留。

结果

1 三组患者相关因素比较见表1。三组患者手术时间、术中出血量具有明显差异(P<0.05)；三组患者肌瘤数目比较无显著性差异(P>0.05)。

2 三组患者术后情况比较见表2。三组患者术后镇痛、肛门排气时间、手术前后血红蛋白差值、平均住院天数、术后病率、术后尿潴留有显著性差异(P<0.05)。

表1 三组患者术中相关因素比较

注：*与A组相比，P<0.05；△与B组相比，P>0.05

表2 三组患者术后情况比较

注：*与A组相比，P<0.05；△与B组相比，P>0.05

讨论

近年来由于无痛、微创、无疤痕等技术的出现，病人对手术过程中创伤程度、术后修复程度以及安全程度等方面尤为关注[5]。在本次研究中，针对子宫肌瘤的患者采用三种不同的方式进行治疗，其中A组采用腹腔镜辅助下经阴全子宫切除术，是结合了开腹手术和阴道切除术进行的综合式手术，疤痕小，视野清楚，操作简单，恢复快等优点[6]。但是由于子宫整体切除使患者完全丧失生育能力，对患者及患者的家属造成巨大的心理影响。且宫体的整体切除对患者造成的创伤需要较长时间的恢复，大多数患者在24h后才可下床活动，患者的住院时间较长[7]。B组采用腹腔镜辅助经阴下次全子宫切除术，它与全子宫切除术最大的区别为是否保留子宫颈。近年来研究发现子宫颈在激素分泌,疾病防御，以及保持阴道完整性方面发挥着巨大作用[8]。本研究中39例患者术后20h内即可下床，恢复时间短，住院时间较第一组短，恢复后的生活质量较第一组明显提高。宫颈结构和功能完整，体内激素分泌保持在正常的范围内且宫颈在免疫防御方面功能保留[9]。C组采用腹腔镜辅助下经阴子宫肌瘤剔除术，手术过程中出血量较少，手术时间较短，创伤小经缝合后保持宫体的完整性，保留了生育能力，受到患者及家属的认可[10]。患者术后排气时间短，术后病率发生少，经阴道触摸可以发现较小肌瘤，阴道内缝合可以避免死腔残留。

[1] 于晓红，盛修贵，冯羽.腹腔镜辅助阴式不同手术方式治疗子宫肌瘤的临床研究[J].中国现代医生，2013，51(10)：29-31.

[2] 臧燕，赵汝珠，张斌.腹式与阴式子宫肌瘤剔除术对比分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(5)：1114-1115.

[3] 袁艳芳.阴式子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤临床疗效对照研究[J].中外医学研究，2013，11(5)：24-25.

[4] 段巧稚，何菊仙，余亚莉，等.开腹与阴式子宫肌瘤剔除术临床效果分析[J].肿瘤学杂志，2012，29(1)：33-36.

[5] 王燕杰，袁张宁.妇科腹腔镜手术中转开腹相关因素[J].中国医药指南，2012，10(9)：373-375.

[6] 王洪萍.腹腔镜辅助阴式全子宫切除和常规阴式全子宫切除临床效果比较[J].现代诊断与治疗，2014，25(3)：589.

[7] 王莉，刘力源，刘蕊.阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床对比[J].实用医药杂志，2012，29(12)：1068-1069.

[8] Perrone AM， Di B. Marcoberadino,Laparoscopic versus laparotomic approach to endometrial cancer[J].Eur J Gynaec Oncol，2012，4(2)：376-381.

[9] 谭毅，林铁成，江珍云，等.B超介导下腹腔镜治疗子宫肌瘤38例[J].淮南医药，2012，28(2)：123.

[10] 高文萍.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与开腹全子宫切除术临床对比[J].中国实用医药，2013，10(29)：17-18.

(收稿：2014-12-20)

* 陕西省铜川市科技研发支持基金项目(KJ2012-03)