脑出血并发肺炎71例相关因素分析

陕西省铜川矿务局中心医院神经内科(铜川727100) 刘润过 张焕阳 赵云清

脑出血并发肺炎71例相关因素分析

陕西省铜川矿务局中心医院神经内科(铜川727100) 刘润过△张焕阳 赵云清

目的：探讨脑出血并发肺炎的相关因素及其发病机制，以便对其进行有效的预防和治疗。方法：将221例脑出血患者按有无并发肺炎分为并发肺炎组和未并发肺炎组，对比分析肺炎的发生与脑出血严重程度、既往慢性呼吸道疾病、患者免疫力因素(如年龄、糖尿病等)、应激性反应程度、侵入性操作的关系。结果：肺炎发生率与病情严重程度、既往有慢性呼吸道疾病、免疫力降低、应激反应程度明显相关(P<0.05)；与侵入性操作无明显相关(P>0.05)；并发肺炎患者病死率明显增加(P<0.05)。结论：脑出血并发肺炎的发生与患者脑出血严重程度、既往是否患有慢性呼吸道疾病、患者免疫力相关因素(如年龄、糖尿病等)、应激性反应程度明显相关，与侵入性操作无明显相关性；并发肺炎增加了脑出血患者的病死率。

脑出血是神经内科最常见的疾病之一，具有极高的致残率和病死率，肺部感染是脑出血患者的常见并发症，亦是导致病情恶化和死亡的主要原因之一。我院于2011年1月至2013年12月收治脑出血并发肺部感染50例，现将其相关因素分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院神经内科急性脑出血患者221 例，其中男141例，女80例；年龄37～87岁，平均63岁。其中基底节出血151例，丘脑出血40例，小脑出血6例，脑干出血8，脑叶出血16例；出血量按多田氏公式计算3～85ml，平均20ml。急性脑出血诊断均符合1995 年第四届全国脑血管疾病学术会议制定的相关标准，并经CT检查明确诊断。肺部感染诊断均符合医院获得性肺部感染诊断标准[1]，发病前无肺部感染表现，入院后48 h 至发病2 周内出现以下5 项情况中至少3 项：①出现咳嗽、咯痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状；② 双肺可闻及干、湿性啰音,呼吸音减弱和(或) 不同程度肺实变体征；③体温≥37.5 ℃,伴有白细胞计数≥10×109/ L ；④X线胸片及肺部CT呈炎性改变；⑤痰培养有致病菌生长。脑出血严重程度分型根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(1995)(全国第四届脑血管病学术会议通过)分为：①轻型(0～15 分),②中型(16～30 分) ,③重型(31～45

分)。

2 研究方法 按照有无肺部感染分为肺部感染组和非肺部感染组。对比分析两组患者脑出血病情严重程度、既往是否有呼吸道疾病、免疫力因素、应激反应程度，侵入性操作等。

3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对所记录的数据进行分析处理，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者脑出血病情严重程度比较 感染组71例，其中重型患者50例,占70.4% ,轻、中型患者21例,占29.6 %;非感染组150例，其中重型患者20例,占13.3 %。轻、中型患者130 例,占86.7 %。两组比较有极显著性差异 (P<0.01) 。

2 两组患者既往呼吸道疾病(慢性鼻炎、咽炎、支气管炎等)因素比较 感染组既往有慢性呼吸系统疾病20例，占28.2%，既往无慢性呼吸系统疾病51例，占71.8%；非感染组既往有慢性呼吸系统疾病21 例, 占14.0 % , 既往无慢性呼吸系统疾病129例,占86.0 %。两组比较有极显著性差异(P<0.01) 。

3 两组患者年龄、糖尿病、心功能不全、是否吸烟等因素比较 见表1～2。两组分别比较有极显著性差异(P<0.01) 。

表1 两组患者(重型)年龄、糖尿病、心功能不全、是否吸烟等因素比较[n(%)]

表2 两组患者(轻中型)年龄、糖尿病、心功能不全、是否吸烟等因素比较[n(%)]

4 两组患者应激反应程度(血压、应激性溃疡)比较 见表3～4。两组患者分别比较有极显著性差异 (P<0.01)。

表3 两组患者(重型)应激反应程度(血压、应激性溃疡)比较[n(%)]

表4 两组患者(轻中型)应激反应程度(血压、应激性溃疡)比较[n(%)]

5 两组患者侵入性操作(机械通气、鼻饲)比较 见表5～6。两组分别比较无显著性差异(P>0.05)。

表5 两组患者(重型)侵入性操作(机械通气、鼻饲)比较[n(%)]

表6 两组患者(轻中型)侵入性操作(机械通气、鼻饲)比较[n(%)]

6 两组患者肺部感染发生率及病死率比较 本研究221例脑出血患者中,并发肺部感染71 例,肺部感染发生率为32.2 % ,其中死亡16例,病死率为22.5 %。未并发肺部感染的脑出血患者150 例,死亡10 例,病死率为6.7%。两组病死率比较有极显著性差异 (P< 0.01) 。

讨 论

肺部感染是脑出血的常见并发症，使脑出血病人的病情加重，康复延缓，大大增加了脑出血的致残率和病死率，因此探讨脑出血合并肺部感染的相关因素和发病机制，做好预防和治疗工作至关重要。

脑出血导致发生肺部感染，其病理机制：①脑干病变，或者脑干区被压迫，呼吸中枢功能障碍，呼吸频率和呼吸动度改变，导致肺部血气重新分布，纤毛细胞，免疫细胞功能受损，致病菌进入，或条件致病菌开始超量繁殖，出现肺部感染；②脑出血影响下丘脑功能，使内脏自主神经功能紊乱，血管活性物质异常分泌，致肺动脉高压，肺毛细血管受损，肺部细小血管通透性增加，导致肺淤血和肺水肿，致病菌难以排出，细菌繁殖引起肺部感染发生。③脑出血患者意识障碍，导致咳嗽和吞咽功能减弱，痰液不能咳出或吞下，痰液蓄积，发生坠积性肺炎及吸入性肺炎。④部分脑出血患者出现球麻痹，患者吞咽困难,呛咳,易发生吸入性肺炎。⑤其他原因：脱水剂如甘露醇、呋噻米使用，造成机体脱水，呼吸道干燥，纤毛运动减弱，排痰困难，造成部分无法排出的痰淤积于肺底，形成痰栓，阻塞下呼吸道，引起肺部感染；患者进食困难，或者消化功能下降，致营养不良，热量摄入不够，呼吸系统机能减退，免疫力下降导致肺部感染；长期卧床，呼吸道分泌物排出不畅等。

既往有慢性呼吸系统疾病的患者并发肺部感染的几率明显增加：①慢性呼吸系统疾病，慢性鼻炎，慢性咽炎，慢性气管支气管炎易复发，局部菌群失调，沿呼吸道蔓延，易导致肺部感染；②慢性呼吸道疾病使黏膜上皮细胞变性,纤毛活动能力下降、脱落,腺体分泌增加,呼吸道防御功能降低,对肺泡巨噬细胞的吞噬杀菌功能有明显抑制作用,肺内的溶菌酶水平明显减低。既往如有呼吸道疾病，常导致严重的肺部感染。

从本研究数据可以看出，应激反应明显的患者肺部感染的发病率高(为消除因为脑出血病情影响到统计结果，特别按脑出血病情的不同程度进行了分层比较)，在机体机能突然发生改变时，下丘脑-垂体-靶腺轴激素分泌失调，出现一系列应激性反应，血压、心率、生命体征不平稳，血糖增高，心肾功能衰竭，消化道溃疡出血，本组以是否血压明显增高和是否出现消化道溃疡代表反映患者应激反应程度，机体应激反应越强，相对应的肺部的反应也就越强，短时间内，大量儿茶酚胺进入血液，肺部血管剧烈收缩，极易造成肺损伤，肺水肿，消化道溃疡引起的呕吐物，滞留口咽部，呛咳，进入呼吸道，造成肺部感染。

年龄和是否患糖尿病代表了患者免疫力的情况，因为其他影响免疫力(慢性肾病、结核、营养不良等)的情况例数有限，未做统计，老龄人神经系统，内分泌系统，免疫系统机能都有所下降，有研究显示[2]：卒中患者的年龄对卒中相关性肺炎的发生具有重要的预测意义，随着年龄每增长1岁，其患卒中相关性肺炎的风险便增加1.113倍。这与患者的免疫功能减退及呼吸系统的防御力及清除分泌物能力下降有着密切关系，患者因为这些功能的下降导致了误吸风险的增加，提高了发生肺炎的危险。 糖尿病患者存在细胞免疫功能缺陷[3]，糖尿病患者糖、脂代谢紊乱，血管内皮损伤、乳酸堆积、血流动力学异常加重了机体防御机能减退，呼吸道局部及全身体液免疫和细胞免疫功能下降，吸烟时血管活性物质异常分泌，细小血管发生痉挛，组织血氧供应减少，尤其是呼吸道黏膜，抗感染能力也就随之下降。研究显示[4]：脑卒中患者基础状态如年龄、糖尿病、基础肺部疾病、低蛋白血症，机体的体液免疫和细胞免疫下降，不能识别、对抗进入呼吸道的病毒，细菌，易发生肺部感染。

关于侵入性操作是否成为肺部感染的一个因素，本人认为：侵入性操作是脑出血病情的需要，大多是重症患者才需要呼吸机，气管插管，吸痰，鼻饲等，部分作者把侵入性操作作为肺部感染的一个原因，是存在统计学上的误区，吸痰大多是因为肺部感染才吸痰，所以不能把吸痰作为引起肺部感染的一个因素，本人根据脑出血的病情分层处理，得出的结果并不支持侵入性操作是肺部感染的相关因素，诚然，侵入性操作可能会带入呼吸道部分致病菌，但是其对减轻或避免肺部感染的作用亦十分大，除非操作过于粗糙。

综上所述，脑出血合并肺部感染与脑出血的严重程度，既往是否有慢性呼吸道疾病，机体免疫力，应激反应程度有相关性，而与侵入性操作没有相关性。

脑出血合并肺部感染的患者病死率明显高于非肺部感染患者，其病死原因多为肺部感染未能控制，诱发呼吸衰竭，而后者可导致脑组织进一步缺血、缺氧，引起其他重要脏器损害，最终导致多脏器功能衰竭而死亡[5]。

治疗脑出血并发肺部感染，选择恰当抗生素是关键，脑出血并发肺部感染患者应进行综合治疗，如积极治疗原发病、化痰及痰液引流、营养支持、纠正低氧血症等，而治疗的重点是恰当的抗菌治疗，应做到抗菌到位而不越位。在细菌培养及药敏实验结果尚未回报之前，如怀疑患者存在肺部感染，应该经验性地选择抗菌药物治疗。经验性用药应根据本单位或地区的流行病学特点、药物的抗菌谱、抗菌活性加以选择，待病原学及药敏结果及时调整抗菌药的应用。

[1] 中华医学会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2002,22(3):202-203．

[2] 陈国强,刘国荣,王宝军,等.预防卒中相关性肺炎的管饲方法[J].国际脑血管病杂志,2013,21(5):389-391.

[3] 律 静.补脾温肾法联合依达拉奉及叶酸片治疗2型糖尿病并发脑梗塞疗效观察[J].陕西中医，2013,34(12)：1605-1606.

[4] Hamidon BB, Raymond AA. Risk factors and complications of acute ischaemic stroke patients at Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia (HUKM). Med J Malaysia, 2003, 589( 5):499-505.

[5] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(12):1075-1078.

(收稿：2014-12-20)

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陕西医学、陕西中医杂志社

脑出血/并发症 肺炎/病因学

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.020

△陕西省铜川市耀州区人民医院内科