不同穿刺方法对剖宫产腰麻术后并发症的影响

陕西省榆林市第一医院麻醉科(榆林719000)

艾 伟 薛婉娟△ 刘清玉 郭宇峰 高彦东 韩利锋

不同穿刺方法对剖宫产腰麻术后并发症的影响

陕西省榆林市第一医院麻醉科(榆林719000)

艾 伟 薛婉娟△刘清玉 郭宇峰 高彦东 韩利锋

目的：观察针内针引导与细针单次穿刺下的蛛网膜下隙阻滞在剖宫产妇中麻醉效果及术后头痛、腰背痛发生情况。方法：选取ASA分级Ⅰ-Ⅱ级的剖宫产妇100例，按麻醉方法不同随机分成针内针引导穿刺组(CSEP组)和细针单次穿刺组(SP组) 两组。两组常规选取腰3～4间隙，用两种不同的穿刺方法行蛛网膜下隙穿刺成功后，注入0.75%盐酸布比卡因注射液2ml+50%葡萄糖注射液0.2ml组成的混合液，根据产妇身高体重推注1.5～2.2ml，调整阻滞平面达胸6水平。比较术中麻醉效果和头痛、腰背痛的术后并发。结果：SP组麻醉效果与CSEP组相比无明显统计学差异; SP组术后头痛的发生率略低于CSEP组; SP组术后腰背痛的发生率显著低于CSEP组。结论：在剖宫产妇蛛网膜下隙阻滞中应用单次脊麻针穿刺的方法，不影响麻醉效果，且能有效的减少术后头痛和腰背痛的并发，较针内针引导下的穿刺更为适用。

蛛网膜下腔阻滞用于剖腹产起效迅速，阻滞完善，局麻药用量小，因此发生局麻药中毒的概率大大减小，同样也减少了局麻药透过胎盘屏障的剂量。另外，蛛网膜下腔阻滞失败率较低，不会造成局麻药意外血管内注射，或大量注入蛛网膜下腔造成全脊麻，既可满足手术要求，又可保证母子安全。近年来蛛网膜下腔阻滞成为我院施行剖宫产术的首选麻醉方法。

资料和方法

1 一般资料 选择2013年1月至2014年1月 期间行剖宫产单胎产妇100例，均为ASAⅠ-Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，无合并严重妊娠并发症，无麻醉史，无吸毒史，无毒麻药品用药史。将100例产妇随机分成针内针引导穿刺组(CSEP组)和脊麻针单次穿刺组(SP组)两组：CSEP组50例，年龄25～34岁，平均29.8±2.7岁；体重62～103kg，平均72.1±6.8kg；SP组50例，年龄23～31岁，平均30.3±3.1岁；体重56～97kg，平均73.2±7.2kg。两组产妇在年龄、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 麻醉方法 产妇进入手术室后常规开放静脉通路滴注复方氯化钠注射液，并监测ECG、 SPO2、NIBP、HR。产妇取左侧卧位，常规消毒铺洞巾后选取腰3～4间隙，针内针引导穿刺组(CSEP组)选用腰硬联合穿刺包(硬膜外穿刺针为16#，腰椎穿刺针为Ⅱ型5#)在第4腰椎棘突的上缘处以2%利多卡因作皮丘后再逐层浸润充分局麻。破皮后用硬膜外穿刺逐层穿破棘上韧带、棘间韧带和黄韧带后阻力消失，注气试验阳性，进入硬膜外腔。最后将脊麻针穿过硬膜外针后感觉有突破感后拔出枕芯可见脑脊液流出或注射器后抽脑脊液顺利后，注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根据身高体重基础情况给1.5～2.2 ml不等，在20s 内注入，退出脊麻穿刺针。向头端置入硬膜外导管约3cm，固定，产妇取仰卧位，根据手术所需调整麻醉平面在胸6以下。术中如果麻醉平面不能满足手术需要，可经硬膜外导管注入2%利多卡因5～10ml。细针单次穿刺组(SP组)则在常规消毒铺洞巾后选用腰3～4间隙，充分局麻后直接穿入腰硬联合穿刺包内的脊麻穿刺针(Ⅱ型5#)，针头穿破黄韧带和硬脊膜后抵达蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根据身高体重基础情况给1.5～2.2 ml不等，在20s 内注入，退出脊麻穿刺针。术中低血压，心率减慢者给予麻黄碱和阿托品。调整产妇体位预防低血压综合征发生。

3 观察指标 两组产妇均使用针刺法测定感觉阻滞平面，根据手术所需调整麻醉平面在胸6以下。术中监测并记录 SpO2、NIBP、HR、ECG、麻醉阻滞效果，评定两组患者的麻醉效果(麻醉效果分为0级、1级、2级、3级四级[1])。观察术后患者头痛发生率以及术后患者腰背痛的发生率。

4 统计学方法 运用SPSS16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

结 果

1 SP组与CSEP组相比，麻醉效果无明显统计学差异(P>0.05)。SP组麻醉效果评定结果显示0级、1级均0例，2级5例，3级45例，3级麻醉效果所占比例0.90%。CSEP组麻醉效果评定结果显示0级、1级均0例，2级3例，3级43例，3级麻醉效果所占比例0.93 %。SP组与CSEP组相比，麻醉效果比较无统计学差异 (P>0.0 5 )。

2 SP组术后头痛、腰背痛发生率低于CSEP组(P<0.05)，见附表。

附表 两组麻醉效果及术后并发症发生率比较(%)

注：与CSEP组比较，△P<0.05;与CSEP组比较，*P<0.01

讨 论

术后腰背痛是椎管内麻醉常见的并发症之一，常表现为术后24h出现的穿刺部位疼痛或压痛，VAS评分一般为1～6分之间，有时伴有轻度腰部活动障碍，但不伴有感觉障碍。产妇术后腰背痛相关因素有：妊娠期激素水平增加导致韧带松弛，容易引起骶髂劳损；巨大的子宫导致生理性腰骶部前弯增大，使得腰椎负重增加；妊娠子宫直接压迫神经根或对主动脉和腔静脉的压力增加，使神经元局部缺血；腰部椎管内麻醉穿刺针造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织的损伤，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛。本研究采用脊麻针单次腰麻和针内针引导的腰麻腰背痛发生率分别为2%和22%，SP组明显低于CSEP组，说明术后腰背痛发生和穿刺针针头的形状以及面积有关系。本研究中，CSEP组引导穿刺的是硬膜外穿刺针16#，针头形状为斜面，在穿刺过程中会将韧带和肌肉部分切断。另外，损伤部位发生无菌炎症，而韧带和肌肉组织细胞由于伤害性刺激，导致神经纤维末梢释放致痛物质[2]。 SP组采用Ⅱ型5#腰麻穿刺针，针头表面形状为圆钝的笔尖式且针头面积小。在穿刺过程中各个韧带组织不是被切断，而是被钝性分开。肌肉、韧带组织损伤小、修复快，所以术后腰背痛的发生率明显低于CSEP组，所以特别适合剖宫产术的麻醉穿刺。

椎管内麻醉术后头痛多发病于腰麻后 1～3 d，75%患者持续 4 d，10%持续 1 周，个别患者可迁延 1～5 个月或更长。 据报道，腰麻后头痛发生率在 3%～30%[3]。主要原因系脑脊液经穿孔、刺孔漏出所引起的低颅压性头痛，故穿刺粗细及穿刺次数与头痛发生率明显有关[4]。本研究中两组的术后头痛的发生率分别为1%、5%，SP组低于CSEP组。CSEP组应先用硬膜外穿刺针抵达硬膜外下腔后再引导脊麻针穿刺，而在硬膜外穿刺中可因穿刺困难而直接转破硬脊膜，在实际操作中往往防不慎防。又因为硬膜外穿刺针直接较粗，一旦穿破硬脊膜，造成的脑脊液漏出更加迅速和大量。术后头痛的症状明显加重，而SP组采用的是Ⅱ型5#脊麻针直接单次穿刺，直径小，而且针头为铅笔头式。在穿刺过程中每个穿刺点都存在复合重叠的损伤层，硬膜纤维有部分分离，15min后这类损伤的最外层90%闭合，最内一层已完全闭合。切面针损伤呈V形或半月形，外侧和内侧面都象个能张开的口。针的斜面与脊柱平行穿刺，也不能改变穿刺损伤形状。15min后，硬脊膜表面闭合94%～95%，而蛛网膜表面也只闭合95%～100%。这样，大大的减少了脑脊液的漏出而发生术后低压型头痛。

综上所述，在剖宫产中采用脊麻针单次穿刺下的蛛网膜下腔阻滞麻醉效果与腰硬联合无差异，且可减少术后头痛的发生率，明显改善术后腰背痛的发生，是剖宫产中较为理想的麻醉方法。

[1] 邵学诚.腰-硬联合麻醉在再次剖宫术中的应用观察[J].中国医药指南，2012，31(10):219-220.

[2] 邓海峰，石丽宏，修晓光.硬膜外麻醉后腰痛的预防研究[J].中国现代医药杂志，2006，8(11):118.

[3] Fergusion DJM．Dural puncture and epidural catheters [J].Anaesthesia，2006，15：272.

[4] KingHK，Wood L，Steffens Z，etal.Spinal anesthesia for cesarean section:isobaric versus hyperbaric solution[J].Acta Anaesthesiol Sin，2006，35：125.

(收稿：2015-06-06)

蛛网膜下隙阻滞 剖宫产术 穿刺术 疼痛，手术后

R614.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.024

△陕西省吴堡县郭家沟中心卫生院