椎体内植骨加后路钉棒固定治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折68例

陕西省宝鸡市中心医院骨科(宝鸡 721008)

刘 勇 李文龙 兰天亮 陈长春 赵春成 高 浩

椎体内植骨加后路钉棒固定治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折68例

陕西省宝鸡市中心医院骨科(宝鸡 721008)

刘 勇 李文龙 兰天亮 陈长春 赵春成 高 浩

目的：探讨经后路椎板减压，钉棒内固定，伤椎内植同种异体骨在骨质疏松胸腰椎压缩骨折中的临床疗效。方法：对68例屈曲压缩型胸腰椎骨折行后路复位、钉棒内固定、经伤椎椎弓根植入同种异体骨粒，比较术后3周与术前伤椎后凸角及伤椎前缘高度，术后12月与术前伤椎后凸角及伤椎前缘高度。结果：术后经6～18月随访，平均12月，椎体前缘高度和后凸角无明显丢失，无内固定松动、断裂，神经功能平均提高1.2级，骨折平均愈合时间4.8月。术后3周及术后12月与术前伤椎后凸角及伤椎前缘高度比较差异均有统计学意义，术后3周与术后12月伤椎后凸角及伤椎前缘高度比较差异无统计学意义。结论： 伤椎内植骨加后路钉棒固定在恢复椎体高度，加强伤椎前柱抗压能力，促进植骨愈合，避免远期并发症方面疗效确切。

新鲜胸腰椎骨折大多数累及椎体前柱、中柱，单纯后路复位椎弓根螺钉固定系统虽然可恢复椎体形态及高度，但后期会出现复位丢失，陈旧性后凸畸形等，对于老年骨质疏松患者更是如此[1]。我科于2009年3月至2011年6月对68例屈曲压缩型骨折采用经伤椎椎弓根椎体内植同种异体骨，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者男52例，女16例，年龄52～68岁，平均56.6岁。致伤原因：车祸伤26例，高处坠落伤33例，压砸伤9例。损伤节段：T1110例；T1221例；L126例；L211例，均为屈曲压缩型骨折，而爆裂型、牵张型、旋转脱位型不作为入选标准。根据美国脊髓损伤协会(ASIA)分级标准，脊髓功能C级11例，D级34例，E级23例，合并神经损害45例。入院后均行标准X线正侧位检查，椎体高度丢失在1/3～2/3，术前测量伤椎后凸角(36.45±3.14)°，伤椎前缘高度百分比(51.3±3.16)%。CT平扫或三维重建有骨块突入椎管者31例，椎间盘组织突入椎管者9例。MRI检查T2相有脊髓高信号者18例。

2 手术方法 患者俯卧位，选择气管插管全麻或硬膜外麻醉，以伤椎为中心后正中切口，经C型臂X线机透视，骨膜下剥离显露伤椎及上下相邻椎体椎板、关节突关节、横突及椎弓根，在伤椎相邻上下位椎体椎弓根，按常规Magerl方法置入椎弓根螺钉，螺钉拧入后透视进行核实，对有脊髓压迫、神经损害的切除伤椎椎板、黄韧带；探查椎管内后纵韧带，椎间盘及椎体后缘骨块情况，有效保护脊髓，将后凸骨块向前打压，进行脊髓360°减压，后路钉棒多选用GSS或UPSS系统，通过器械或轴向牵引恢复伤椎及相邻椎间盘高度并安装牢靠内固定系统，注意硬膜张力。确定伤椎椎弓根，以椎弓根探子通过伤椎双侧椎弓根或单侧椎弓根进入椎体正中位置，大约位于椎体前中1/3交界处，深度4cm左右，不同直径手锥逐渐扩大椎弓根孔道至6～7mm，使用特制的漏斗状骨粒植入器插入椎弓根，将同种异体骨粒逐个推入，以特制的弯勾经椎弓根将骨粒向漏斗末端周围推挤并压实，术后卧床3周，可佩戴支具下地活动。

3 观察及评价指标 以美国脊髓损伤协会(ASIA)分级系统评价患者神经功能恢复情况；以伤椎前缘高度占正常椎体前缘高度百分比(伤椎前缘高度与相邻正常上下椎体前缘高度平均值百分比)及伤椎后凸角(伤椎上下终板平行线夹角)评价损伤节段椎体复位情况。

结 果

本组手术时间1.5～2.5h，平均2h，手术失血量150～500ml，平均250ml，术后随访6～18月，平均12月，所植骨粒均骨性愈合，平均愈合时间4.8月。无脊髓及神经根损伤，无腰背疼痛，无断钉、断棒、螺钉松动、假关节形成等并发症。神经功能恢复平均提高1～2级，术后(ASIA)分级标准，脊髓功能C级9例，D级26例，E级33例，见表1。影像学检查可见椎体高度恢复，后凸畸形矫正，测量手术后3周伤椎后凸角(7.31±2.21)°，伤椎前缘高度百分比(88.5±4.43)%；术后12月伤椎后凸角(9.16±1.32)°，伤椎前缘高度百分比(85.2±3.85)%，术后3周、术后12月与术前伤椎后凸角及伤椎前缘高度百分比值比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3周与术后12月伤椎后凸角及伤椎前缘高度百分比值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 68例胸腰椎骨折患者手术前后ASIA分级

表2 术后3周、术后12月与术前伤椎后凸角、椎体前缘高度与正常高度比值变化

讨 论

胸腰椎骨折由于椎体楔形变造成脊柱不稳定，后凸畸形；或骨折椎体后缘有骨块向后移位，压迫或损伤脊髓及马尾神经，所以治疗中应行脊髓减压、恢复椎体高度、重建脊柱生理曲度及稳定性。后路短节段椎弓根钉棒系统具有三维矫正，三柱固定作用，能使压缩的脊柱高度，椎体减少的体积和矢状面成角得到良好的恢复，为大多数医生所认可[2]，但对于严重骨质疏松压缩性骨折采用后路器械复位固定及后外侧植骨融合，经随访发现部分患者矫正的椎体高度，Coob角会逐渐丢失，或假关节形成，出现断钉、断棒、螺钉松动等并发症。我们考虑虽经椎弓根螺钉三维固定，钉棒撑开复位，X线片上伤椎高度虽然恢复，但椎体仅仅是一个“空壳”改变，椎体内松质骨压缩，骨小梁结构破坏未完全恢复，伤椎内存在较大空隙，纤维结缔组织填充，不能按Wolf定律进行骨性愈合，特别是骨质疏松患者椎体抗压能力差，不具备负重能力，恢复的椎体高度，Coob角会再度丢失，因此伤椎内植骨对椎体容积、强度的恢复十分重要，符合生物力学原理，填充了椎体内空间，避免纤维组织长入，作为骨传导和爬行替代的支架完整恢复了椎体内骨性结构，保持了伤椎高度，增强了前柱的支撑能力。杨操等[3]对27例胸腰椎采用后路短节段固定加椎弓根植骨无内固定失败；王哲等[4]对45例骨质疏松胸腰段骨折采用后路短节段椎弓根螺钉固定，经伤椎椎弓根椎体内植入同种异体骨粒，可有效矫正局部畸形，预防伤椎椎体应力遮挡，影响骨折愈合造成椎体塌陷及内固定失败，2年随访椎体高度及局部后凸角无明显丢失，效果满意；Liao等[5]报道后路短节段椎弓根螺钉内固定经伤椎椎弓根植骨治疗急性胸腰椎骨折31例未发现内固定失败；郑骁勇等[6]以经伤椎椎弓根椎体内植骨结合椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折89例，随访时间超过37月，远期疗效显著，认为经椎弓根植骨符合脊柱生物力学原理，使伤椎得到有效支撑，能有效防止术后内固定断裂及矫正度数丢失等情况。

本研究68例除年龄较大外多合并骨质疏松，单纯复位固定容易出现伤椎塌陷和陈旧性后凸畸形等。目前短节段固定已有共识，可最大限度保留脊柱运动单元，而后路植骨融合由于增加了融合节段上下间盘应力，限制了脊柱活动，临床中仍有争议。我们经椎弓根伤椎内植入同种异体骨粒，是将骨量直接植入最需要的地方，属于“伤椎内骨愈合”过程，不做脊柱后路融合，避免了对椎体活动的限制，保留了后柱张力带的功能，抗压载荷明显增强，符合生物力学性质。同种异体骨粒可避免取髂骨带来的手术时间延长、术后疼痛等问题，操作简便，与椎体内注入骨水泥，或伤椎内灌注自固化硫酸钙相比，无组织反应，不易漏出椎体，不会因损害神经或血管而发生严重并发症，费用低廉，能充分填充骨折椎体，可很好地维持及恢复椎体高度，骨粒与植骨床接触充分，使得应力载荷平均分配，消除了椎体塌陷，后凸角矫正度数丢失的可能，能即时获得与正常椎体相似的强度，易于骨诱导、骨传导及骨替代。

综上，治疗胸腰椎压缩骨折时采用伤椎椎体内植骨加后路钉棒固定早期有利于保持椎体高度，减少后路内固定器械的应力集中，从而降低内固定器械失败的发生率，后期能有效促进椎体骨折达到真正的骨性愈合，恢复椎体骨性结构的完整性，有效重建脊柱的前中柱，从而减少椎体复位后高度的丢失[7]，在恢复椎体高度，脊柱生理曲度，加强伤椎抗压能力，促进植骨愈合，避免远期并发症方面疗效确实、可行，对处理此类问题有一定的指导意义。同时应注意处理好植骨床，植骨量要大，螺钉固定要确切，避免过早、过多下床锻炼才能达到更好的临床疗效。

[1] 廉皓屹，李树强，孔令荣，等.内固定加微创植骨融合术治疗青壮年胸腰椎骨折临床分析[J].陕西医学杂志，2014，43(4)：425-426.

[2] 刘仲凯，郝定均，吴起宁，等.单纯后路短节段固定非融合手术方式在胸腰椎骨折中的应用[J].陕西医学杂志，2011，40(8)：1052-1053.

[3] 杨 操，杨述华，王 洪，等.USS复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(6):537-540.

[4] 王 哲，罗卓荆，龚 凯，等.经伤椎椎弓根异体骨粒打压植骨预防胸腰段骨质疏松性压缩骨折术后椎体塌陷的疗效观察[J].中华创伤杂志，2010，26(5):407-410.

[5] Liao JC，Fan KF，Chen WJ，etal.Transpedicular bone grafting following short-segment posterior instrumentation for acute thoracolumbar burst fracture[J].Orthopedics，2009，32(7)：497.

[6] 郑骁勇，候树勋，李 利，等.经伤椎椎弓根椎体内植骨结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的长期疗效观察[J].创伤外科杂志，2009，11(6):484-487.

[7] 严邦胜，黄 伟，杨昭昕，等.后路内固定及经椎弓根椎体植骨治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2010，8(5):302-303.

(收稿：2015-04-21)

脊柱骨折/外科学 脊髓损伤 @椎弓根螺钉系统 骨移植 骨折，压缩性 骨质疏松性骨折

R683.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.023