胆道探查术250例胆道下段损伤分析

陕西省渭南市中心医院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王战红 张 玮 姚建龙

胆道探查术250例胆道下段损伤分析

陕西省渭南市中心医院普外科(渭南 714000)

史和平 王保全 王战红 张 玮 姚建龙

胆道探查术常常选用金属探条和胆道镜两种方法。在探查中，胆总管下段损伤十分少见，常引起严重并发症,如不及时处理，可导致死亡。为比较金属探条和胆道镜两种方法的优越性和安全性，以减少胆管探查术中医源性胆管损伤，笔者回顾分析自2006年7月～2014年7月期间250例胆管探查术病例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 250例胆道探查患者术前影像学检查及术中胆管探查均显示为下段胆管结石梗阻，引起梗阻性黄疸，其中男118例，女132例，年龄17～85岁。250例术中应用金属探条160例(年龄17～82岁，平均51岁，肝功能均为Child分级A级，胆管直径为0.6～2.2cm，黄疸指数为35.6～192mmol/L)，术中应用胆道镜90例(年龄19～85岁，平均52岁，肝功能均为Child分级A级，胆管直径为0.7～2.2cm，黄疸指数38.6～200mmol/L)。

2 手术方法与结果 250例患者均行胆总管切开探查术，胆道切开约1.5cm长。160例患者以胆管取石钳自下段胆管内取出结石，再以金属胆道探条探查下端胆道。结果显示，9例发生胆管下段损伤，其中7例在术中T管注水时发现后腹膜水肿而疑诊胆管损伤，另2例术中发现胆总管出血应用胆道镜发现下端损伤。遂延长切口，将十二指肠一、二段行Kochers切口上翻显露胆管后确诊，行十二指肠肠壁或胆总管或壶腹修补，胆总管T管引流，术后T管置放3～6个月；90例患者首先使用纤维胆道镜检查肝内胆管及胆总管下端，明确胆道解剖情况，然后使用取石篮及传统的取石钳，大结石、嵌顿结石应用体内微电极碎石仪碎石再用取石篮取石未发生损伤。

讨 论

胆总管探查术中胆道损伤为医源性损伤。传统手术操作过程中，医师使用金属探条证实胆管下端通畅性及有无结石，由于手术经验的欠缺，年轻医师常常因为手术动作不规范或反复找突破感而容易损伤胰腺及十二指肠，导致十二指肠后壁穿孔或胆道下段假道形成，并发十二指肠瘘、胰漏等。如果早期处理及时就不会引起胆道狭窄造成胆管炎反复发作，避免进一步加重导致死亡。手术中放置T管缝合胆总管后，经T管注水检查后腹膜有无水肿或渗水，或者可以注入美兰观察后腹膜有无蓝染，以及经T管行术中C型臂下胆道造影发现造影剂渗漏积聚于胆管外等，是发现胆管损伤简单有效的方法[1]。对于小的胆管损伤可以通过用无损伤缝合线修补缺损，同时以T管支撑，T管于术后3～6个月拔除，以防止术后胆管狭窄。本组9例病人通过这样处理，术后恢复相当理想，也避免了二次手术。对于发生在胰腺段的损伤行胰十二指肠切除术或Oddi括约肌成形术，有学者主张于胰腺上缘处结扎胆总管远端，近端与空肠做Roux-en-Y吻合术，使胆汁不能进入胰腺[2]。也有学者主张较大的胆管损伤，在放置T形管支撑引流的同时要正确处理合并胰腺及十二指肠损伤的处理，后腹膜处放置引流管可以在发生胰漏及十二指肠漏时充分引流[3]，还可以防止后腹膜感染的发生。而术中胆管下端损伤严重或合并损伤严重，应适时采用胆肠吻合或十二指肠憩室化手术[4]。近些年来，各种内窥镜的运用，开阔了外科医师的手术视野，使得手术的困难程度及手术风险明显降低。如今，胆道镜已广泛应用于胆道探查术中，术中使用纤维胆道镜可以首先明确胆道内病变性质及胆道有无解剖变异，结石的大小、数量、位置，而且可以反复使用直到取净为止。大结石、嵌顿结石应用体内微电极碎石仪碎石后，再用取石篮取石，以及在直视下操作避免了传统探查术的盲目性。但其对手术的影响尚未见国内外临床报道。我们选择250例胆管探查术病例，160例患者以金属胆道探条探查下端胆道，结果有9例患者发生胆管下段损伤，发生率5.6%；90例患者使用纤维胆道镜检查肝内胆管及胆总管下端，结果没有患者发生胆管下段损伤，发生率为0。本研究资料进一步证实，与金属探条相比，胆道探查术中应用胆道镜联合应用体内微电极碎石仪碎石可预防医源性胆总管下段损伤，从而可以杜绝术中胆道损伤的发生，而给患者带来不必要的伤害。

[1] 陈 刚. 胆管探查损伤胆总管下段和十二指肠的预防和处理[J].国际外科学杂志，2008，35(4):287-289.

[2] 张 澜. 医源性胆管损伤31例治疗体会[J].陕西医学杂志，2013，42(5)：630-631.

[3] 林擎天. 医源性胆总管末端穿通伤的诊断与治疗[J].中华肝胆外科杂志 2008,14(4):223-224.

[4] 魏云海，张国雷，顾风元. 胆道探查致胆胰肠结合部损伤的成因及防治探讨[J] .中华肝胆外科杂志, 2010,16(7):543-544.

(收稿：2015-08-14)

胆管 创伤和损伤 医源性疾病 内窥镜检查，消化系统 黄疸，阻塞性/外科学

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.053