皮肌炎12例临床与病理分析

西安高新医院神经内科(西安 710075)

武 涛 何 晓△ 谢卫龙 刘建军

△西电集团医院

皮肌炎12例临床与病理分析

西安高新医院神经内科(西安 710075)

武 涛 何 晓△谢卫龙 刘建军

目的：探讨皮肌炎(DM)临床特点和病理特征。方法：收集DM患者，分析其临床特点，采用骨骼肌活检观察其病理特点，给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。结果：12例均有DM典型皮疹和肌无力表现，肌肉病理主要表现为以肌束膜为主的炎性细胞浸润和束周肌纤维萎缩，治疗结果：显效3例，有效7例，无效2例。结论：肌肉病理是诊断DM的重要依据，激素和免疫抑制剂仍是DM的有效治疗药物。

皮肌炎(Dermatomycsitis，DM)是一组主要累及皮肤和横纹肌的非化脓性炎性肌病，临床表现多样，可累及多个系统和器官，并可伴发肿瘤[1]。近半数该病患者以皮疹为首发症状，临床极易误诊[2]。为提高对本病的诊治水平，对2003年12月至2015年1月我院收治的12例DM临床与病理进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组12例均符合2004年风湿病学分会制定的诊治指南提出的诊断标准，其中男7例，女5例，年龄5～79岁，病程2 ～21月，平均(10.7±5.9)月。全部呈亚急性或慢性起病。2例有前驱感染症状，2例病前有烈日下登山或田间劳作史。以皮疹为首发症状者6例，皮疹和肌无力同时发病者3例，以双下肢近端无力起病者3例。皮疹和肌无力相隔0～5月。儿童型皮肌炎(JDM)6例，发病年龄5～12岁，平均(9.8±2.8)岁；成人型皮肌炎(Adult dermatomycsitis，ADM)6例，发病年龄23～79岁，平均(46.2±19.1)岁。

2 临床表现

2.1 皮肤损害：双睑暗紫色皮疹伴水肿12例，面部红斑6例，颈部和上胸部以及四肢及背部散在红色皮疹4例，Gottron征3例，甲周毛细血管扩张性红斑2例。

2.2 肌肉症状：全部12例均有四肢近端无力，以骨盆带肌及股四头肌无力明显；肢体远端无力5例，颈屈肌受累6例，延髓肌受累4例，呼吸肌受累1例。肌痛和肌肉压痛9例，以四肢近端肌肉疼痛明显。对称性肌肉萎缩3例。

2.3 其他：伴低热4例，关节疼痛2例，右侧肘关节及双侧髋关节活动受限1例；双侧肘部皮肤下钙化1例。肺间质纤维化、胸腔积液2例。

3 实验室检查 肌酸激酶正常(35～158U/L)6例，升高(433～4888 U/L)6例。血沉升高5例；抗SSA抗体阳性2例，抗核抗体、抗Ro-52抗体阳性1例；类风湿因子阳性2例。

4 心电图和胸部CT检查 心电图正常9例，T波异常1例，左室高电压1例，窦性心动过速1例。胸部CT检查5例，肺间质纤维化、胸腔积液2例，其中1例合并肺部小结节影；肺部小结节影与肺部感染各1例；正常1例。

5 肌电图 肌电图为肌源性损害者11例，表现为轻收缩时运动单位电位时限缩短、波幅降低，多相电位增多，重收缩时呈病理干扰相。运动和感觉神经传导速度正常。肌电图正常者1例。

6 肌肉病理检查 全部12例患者在知情同意下行开放式肌肉活检术，取材部位为肱二头肌或股四头肌。一部分肌肉标本经异戊烷预冷后在液氮中冰冻固定，冷冻切片，片厚10μm，采用HE染色、改良Gomori染色、ATPase染色、NATH-TR染色、油红O染色，光镜下观察。另一部分经2.5%(质量浓度)戊二醛中固定、锇酸后固定、常规脱水和塑胶包埋、超薄切片、铅油双染色后于电镜下观察。

7 治疗方法 全部病例均给糖皮质激素(甲泼尼龙或地塞米松)治疗，10例联合免疫抑制剂(硫唑嘌呤或环孢霉素、吗替麦考分酯等)治疗。加用羟基氯喹治疗2例。

8 骨骼肌病理改变 束周分布的肌纤维直径明显变小，其内可见空泡、核肥大和核内移，肌束内可见散在的肌纤维坏死。肌束衣加宽伴结缔组织增生、玻璃样变性，有单核-淋巴细胞浸润，小血管周围亦有炎性细胞浸润。ATPase染色见两型肌纤维均有萎缩，坏死肌纤维不着色。改良Gomori染色未见破碎红纤维；NADH染色1例部分肌纤维内有轴空样改变。电镜检查表现为：肌膜可见锯齿状皱褶，肌丝有局灶性溶解，Z线排列紊乱，呈水纹状，T管扩张。

9 治疗结果及转归 住院治疗7～58 d，结果显示显效(肌力提高3级或3级以上)3例，有效(肌力提高1级至2级)7例，无效(肌力无改善)2例。

讨 论

DM是由补体介导的微血管病变引起皮肤和肌肉受累的自身免疫性疾病。本组2例有前驱感染史、2例发病前有较强日晒，提示本病的发生与某些病毒或细菌感染及紫外线照射等环境因素有关。

DM发病年龄呈双峰，以5～18岁和45～64岁多见，女性多见。本组以亚急性或慢性起病，均有典型皮疹：双睑水肿性紫红色斑，其次为面部红斑和Gottron征；肌无力以四肢近端为主，肢体远端、颈屈肌和延髓支配肌肉亦常受累，受累肌肉缺乏选择性。肌痛和肌肉压痛多见；本组25%(3/12)患者肌萎缩，以骨盆带肌和股部肌肉萎缩明显，最早者病程8月时发现。皮疹与肌肉受累的程度常不平行。皮肤下钙化和关节挛缩多见于JDM，肺间质病变、心脏和呼吸肌受累多见于ADM。

本组CK升高率为50%，同既往文献[3]报道57.7%的CK升高率接近。本组约半数CK正常，可能和处于病变早期、广泛肌肉萎缩或激素治疗有关，或循环中存在CK活性抑制物而使其水平降至正常范围。LDH敏感性较高且降低较慢，但特异性差。血清酶高低与DM病情变化常不完全平行，可能不是评价肌病活动的可靠指标。抗Jo-1抗体属肌炎特异性自身抗体，但阳性率较低，本组均为阴性；抗Ro-52抗体与DM相关。肌电图为典型肌源性损害，以运动单位时限缩短及多相电位增加出现率高；神经传导速度正常。DM合并肿瘤发生率一般为6%～45%，40岁以上者发病率高[1]，以乳腺癌、肺癌、卵巢癌、鼻咽癌等多见。本组无并发肿瘤的确切证据，可能与本组发病年龄多较轻、病例数少有关，但2例胸部CT提示有肺小结节影，需继续随访观察。

肌肉病理最常见的改变为肌纤维变性、萎缩，萎缩纤维常呈束周分布[3]，血管周围或肌束膜炎性细胞浸润、小血管内膜增厚、血管内血栓形成、肌纤维局部梗死或亚急性缺血性损伤。两型肌纤维均可累及，个别病例尚可见到肌纤维轴空样改变。微血管病变是皮肌炎早期和轻微病人的重要病理改变[4]，早于炎性细胞浸润和束周萎缩；儿童型多累及肌内小血管，而成人型累及直径较大的小血管。表明血管内皮细胞是DM的靶细胞，补体激活导致膜攻击复合物形成并沉积于肌内膜微血管，导致内皮细胞肿胀、空泡化，毛细血管坏死、缺血、微梗死；肌束周边毛细血管的分布比中央部少，易发生缺血性损害，最终发生束周纤维萎缩。DM的肌肉损害继发于血管病变。炎性细胞浸润可能是微血管和肌纤维坏死的反应并进一步促进疾病的发展。淋巴细胞浸润在血管周围以B细胞为主，在肌束膜和肌内膜中以T细胞为主，其中又以CD4+T细胞为主。活动期DM患者外周血CD4+T细胞转化细胞生长因子β1和白介素10mRNA表达显著升高，可能与DM疾病发生有关[5]。肌肉病理的炎性细胞浸润仅见于50%患者，束周纤维萎缩是DM的特异性表现，未见炎性细胞浸润亦可据此做出诊断。

依据典型的皮疹和四肢近端无力、血清酶升高、肌电图呈肌源性损害，DM的临床诊断并不困难。但由于DM的皮肤改变可以出现在肌无力之前或之后，甚至于间隔数年，部分病例皮疹轻微或呈一过性，血清酶可正常，肌电图可表现神经源性或混合性损害，因此，肌肉病理是确诊DM的重要依据，电镜检查具有一定的辅助诊断价值。

糖皮质激素是治疗DM的首选药物，常需持续用药2～3年。病情反复常发生在激素减量或停药后，部分患者对激素抵抗，联合免疫抑制剂更能有效的控制病情，减少激素的用量，使激素能较快的减量至停用，避免长期大剂量使用激素的副作用。因此，治疗仍以激素联合免疫抑制剂为主。其常见副作用为骨髓抑制、肝肾功能损害、并发感染等，应注意监测；同时需要注意免疫抑制剂的致肿瘤作用。对于常规激素加免疫抑制剂治疗无效者，可静脉注射免疫球蛋白、血浆置换，或生物制剂如TNF-α抑制剂、抗CD20单抗治疗。皮炎的治疗选用羟基氯喹、氨甲喋呤、静脉注射免疫球蛋白，钙盐沉着时加用阿仑磷酸钠、羧苯磺胺。预后与发病年龄、病损严重程度、治疗种类、起始治疗时间等因素有关，并发心脏、肺部病变者预后不良。

[1] 周娅妮，陈爱明，周乃慧，等.皮肌炎并发恶性肿瘤的临床分析[J].临床皮肤科杂志，2012，41(3):133-135.

[2] 李晓云，钮含春，韩聚方，等.皮肌炎临床首发症状及误诊分析[J].中国医师进修杂志，2012，35(27):56-58.

[3] 刘 智，陈 琳，郭玉璞，等.以束周萎缩为肌肉病理特点的皮肌炎患者的临床病理分析[J].中华内科杂志，2012，51(9):698-701.

[4] 代丽美，陈爱明，王彩梅，等.皮肌炎和多发性肌炎肌肉微血管病变的病理和免疫病理改变[J].中华皮肤科杂志，2012，45(10):711-713.

[5] 吴 蔚，王胜军，李遇梅，等.皮肌炎患者外周血CD4+T细胞中TGF-β1、IL-10mRNA的表达及临床意义[J].陕西医学杂志，2009，38(7):806-808.

(收稿：2015-06-16)

皮肌炎/治疗 皮肌炎/病理学

R746

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.044