后腹腔镜下肾癌根治术和开放性肾癌根治术的效果以及对患者神经内分泌功能的影响*

西安市第五医院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

·临床研究·

后腹腔镜下肾癌根治术和开放性肾癌根治术的效果以及对患者神经内分泌功能的影响*

西安市第五医院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

目的：研究后腹腔镜下肾癌根治术以及开放性肾癌根治术的临床疗效和两种手术对患者神经内分泌功能的影响。方法：选择行后腹腔镜下肾癌根治术的患者38例和行开放性肾癌根治术的患者31例为研究对象，比较两组患者的手术时间、手术出血量、术后拔管时间、活动恢复时间、进食恢复时间、住院时间来评价临床疗效。并通过比较甲状腺功能三项、皮质醇(COR)和促肾上腺皮质激素(ACTH)来评价不同手术对患者神经内分泌功能的影响。结果：两组患者在术后拔管时间、活动恢复时间、进食恢复时间、住院时间等方面有显著性差异(P<0.05)。后腹腔镜组患者的神经内分泌功能指标中，ft3、COR、ACTH的变化程度明显低于开放组，有显著性差异(P<0.05)。结论：后腹腔镜下肾癌根治术与开放性根治术相比，出血量少，恢复快，且对患者的神经内分泌功能影响较小，值得进一步在临床上推广。

肾癌是泌尿系统恶性肿瘤，约占成人原发性肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌的发病与许多因素有关，如肥胖、血液透析、吸烟等，少数的肾癌发病也与遗传有关[1]，肾癌的治疗，根治性肾切除术是公认的经典疗法，随着腔内技术的发展，腹腔镜根治性肾切除术也得以开展[2]。根治性肾脏切除术在实际操作过程中的关键是在对肾脏进行游离处理之前，对肾动静脉进行结扎，防止肿瘤的血行播散。使患者的肾脏包膜及Greota筋膜的完整性得以保持，防止肿瘤细胞发生局部种植，使术后局部肿瘤复发率明显降低[3]。本研究选取在我院治疗肾癌的患者69例，比较后腹腔镜下肾癌根治术以及开放性肾癌根治术的临床疗效和两种手术对患者神经内分泌功能的影响。

资料和方法

1 一般资料 选择2011～2014年在我院确诊行后腹腔镜下肾癌根治术的患者38例和行开放性肾癌根治术的患者31例为研究对象。两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径大小、肿瘤TNM分期等无显著性差异(P>0.05)。两组患者在手术之前经B超、CT 或 MRI检查并确诊为肾癌，并且无淋巴结转移和瘤栓形成。术前检查患者各项检查结果无明显手术禁忌，并排除患有严重心血管、肝脏及脑部等疾病的患者，及对侧肾脏功能障碍患者。所有患者均完成手术。

2 手术方法 后腹腔镜下肾癌根治术：患者进行全身麻醉并气管插管。取健侧卧位角度约70度左右，升高腰桥。在腰部建立3个套管操作孔。第一个操作孔在腋后线与12肋下切开皮肤2cm，钝性分离皮下组织及肌层，腰背筋膜戳孔进入腹膜后间隙，置入球囊扩张器，充气约600～800ml扩张间隙5min后取出，手指游离穿刺孔周围腹膜后脂肪 ，手指引导下腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤约1cm，穿刺进入腹膜后间隙，留置10mmTrocar，置入腹腔镜，腋前线肋缘下无腹膜覆盖处戳孔，置入10mmTrocar。建立气腹，维持气压于13mmHg，置入操作器械，游离腹膜外脂肪，离断并取出，切开Gerota筋膜，游离肾后脂肪囊，显露输尿管及肾门，钝性分离出肾动脉和肾静脉，并用Hem-o-lock夹夹闭后离断。分离输尿管双重Hem-o-lock夹夹闭后离断。继续分离至完全游离出肾脏，将肾脏放入自制标本袋，将第一个操作孔的切口延长至5cm左右后取出肾脏。手术结束后探明是否有明显出血，放置腹膜后引流管，逐层将切口部位缝合。

开放性肾癌根治术：患者进行全身麻醉并气管插管。取健侧卧位角度约90度左右，升高腰桥，在第11肋间切口长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织和各肌肉，推开胸膜和腹膜，游离并切除腹膜后脂肪，显露Gerota筋膜。切开Gerota筋膜，游离出肾脏的上级、中部和下级，并对肾动脉、肾静脉和输尿管进行游离，切断并结扎。游离出完整的肾脏，移出患侧肾脏。手术结束后探明是否有明显的出血，放置腹膜后引流管，逐层将切口缝合。

3 检测标准 后腹腔镜下肾癌根治术组和开放性根治术组对手术患者的神经内分泌功能的影响主要从甲状腺功能三项、皮质醇(COR)和促肾上腺皮质激素(ACTH)变化情况来评价。甲状腺功能三项包括游离甲状腺素(ft4)、游离三碘甲状腺原氨酸(ft3)和促甲状腺素(Tsh)。两组患者疗效比较主要从手术时间、手术出血量、术后拔管时间、活动和进食恢复时间、住院时间等方面来评判。治疗结束后随访1年，观察其并发症和生存率。

结 果

1 两组患者神经内分泌功能比较 手术之后，两组患者在甲状腺功能、垂体功能都跟治疗前相比明显降低，肾上腺皮质激素也明显降低。两组所有神经内分泌功能指标变化程度相比较，ft3、COR、ACTH有显著性差异，两组患者神经内分泌功能比较见附表。

附表 两组患者神经内分泌功能比较

注：与手术前相比较，*P<0.05；与后腹腔镜组比较，#P<0.05

2 两组患者临床疗效比较 两组患者全部顺利完成手术，手术期间都没有因出血过多而进行输血，手术出血量比较，后腹腔镜组明显少于开放组(P<0.05)。两组的手术时间均在130min左右，后腹腔镜组手术时间略长于开放组，但并无明显差异(P>0.05)。术后拔管时间、活动和进食恢复时间、住院时间比较，后腹腔镜组都少于开放组，有显著性差异(P<0.05)。

3 两组患者并发症比较 后腹腔镜组：所有患者在手术后均未出现感染现象，4例患者在切口处皮肤有轻微红肿，经治疗很快恢复。随访1年，失访患者1例，其余所有患者均未发生转移，且生存率为100%。

开放组：2例患者在手术后出现感染，6例患者出现皮肤红肿现象，经治疗均恢复正常。随访1年，2例患者发生转移，2例死亡，生存率为93.5%。

讨 论

肾癌是我国最常见的泌尿系统肿瘤之一，对其的治疗目前还是以公认的传统开放性根治术为主，自腹腔镜辅助肾癌根治术公开后，该治疗方式在国内外得到一定程度的应用，逐渐成为肾癌治疗的标准方式，但其临床效果和安全性还有待研究。

腹腔镜肾癌根治术在经历十多年的完善和发展后，逐渐显示出了其独特的优势。学者研究显示，腹腔镜根治术和开放性根治术的适应证相同，但国内外医者入路方式有所不同，国内学者多采用经腹膜后入路，国外多为经腹腔入路，两种入路各有优缺点，手术时医者一般倾向于选择自己熟练的技术来进行[3]。对于腹腔镜手术选择的标准，肿瘤的大小不能作为唯一的依据，虽然现有报道腹腔镜技术切除直径大于10cm的肿瘤还有一定的困难，但手术选择的根本原则还是要根据术者自身掌握腹腔镜根治术的熟练程度，循序渐进[4]。

根据本院的研究发现，后腹腔镜肾癌根治术与开放性根治术相比，术后恢复快，住院时间短，手术过程中失血量少，术后复发率低，实际生存率高，并且对神经内分泌的影响程度小于开放性肾癌根治术。从此效果来看，后腹腔镜肾癌根治术可以取代开放性肾癌根治术。但目前还缺乏随机对照的前瞻性研究比较两者的肿瘤控制效果。相信随着科学技术的发展，同时通过术者在开放性肾癌根治术的基础上积累的经验以及通过不断操作而日趋娴熟的腹腔镜技术，后腹腔镜下肾癌根治术必会在肾癌治疗的领域占有一席之地。

[1] 孔 波, 李慎谦, 孙立江, 等. 遗传性肾癌的研究进展[J]. 青岛大学医学院学报,2013,2:035.

[2] Fan X, Xu K, Lin T,etal. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review and meta‐analysis[J]. BJU International, 2013, 111(4): 611-621.

[3] Yang L, Fan T, Wei Q,etal. Transient Variations in the Serum Concentrations of Cell Adhesion Molecules Following Retroperitoneal Laparoscopic and Open Radical Nephrectomy for Localized Renal-Cell Carcinoma[J]. Journal of Endourology, 2012, 26(10): 1323-1328.

[4] 徐广明. 后腹腔镜治疗肾肿瘤的疗效和安全性分析[J]. 医学理论与实践, 2015, 1: 004.

(收稿：2015-03-15)

A comparative study of retroperitoneal laparoscopic and open nephrectomy on clinical effect and neuroendocrine function in patients with localized renal cell carcinoma

Department of surgery ，Xi’an Fifth Hospital (Xi’an 710082)

Zhu Ping Zhou Wenquan

Objective: To compare clinical efficacy and neuroendocrine function of retroperitoneal laparoscopic and open radical nephrectomy in patients with localized renal cell carcinoma. Method: 38 patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and 31 patients with open radical nephrectomy were choosen and the amount of bleeding,the time of operation, extubation ,moving, feeding and hospital staying were determined to evaluate the clinical efficacy. And ft4, ft3, Tsh, COR, ACTH were determined to evaluate neuroendocrine function. Results:The amount of bleeding, the time of extubation, moving,feeding and hospital staying were statistically difference (P<0.05). The change of ft3、COR、ACTH of patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was significantly lower than that of another. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy has an advantage in less blood loss and speedy recover, and it has less influence on neuroendocrine function, which is worth further promotion.

Kidney neoplasms Laparoscopy @Radical nephrectomy

*全军医药卫生科研基金资助项目(06Z017)

肾肿瘤 腹腔镜检查 @肾癌根治术

R737.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.006

△南京军区南京总医院泌尿外科