OSA的两种治疗方法介绍

Patrick Strollo

·睡眠医学大论坛·

OSA的两种治疗方法介绍

Patrick Strollo

主讲者为国际著名的内科学、呼吸病学与睡眠医学专家；美国胸科学会资深会员；美国匹茨堡大学临床医学与转化医学教授；美国匹茨堡大学医学院睡眠医学中心主任教授

OSA是常见多发病，虽然中重度OSA患者，PAP治疗是最有效的治疗。但患者对PAP治疗的依从性问题一直困扰着临床医生。对于不耐受PAP治疗者，有没有有效的替代治疗呢？Strollo教授为大家介绍了上气道起搏，也就是电刺激疗法，教授从以下几个方面进行了阐述。

1 背景

OSA发病机制主要是因为维持气道开放的力与导致气道塌陷的力平衡打破，气道主要塌陷部位在舌后和软腭后，维持气道开放因素主要是颏舌肌收缩和肺容积效应(气管摇曳)。引起睡眠气道塌陷主要因素是上气道解剖因素和神经肌肉代偿功能下降。研究表明，与正常或轻、中度OSA相比，重度OSA患者死亡率明显增加。且与轻度OSA和对照组相比，合并重度OSA患者致死和非致死性心血管事件发生率都明显上升，而进行CPAP治疗的重度OSA患者2种事件发生率与对照组没有明显差异。但只有持续使用CPAP治疗才能发挥它的有效性。遗憾的是，2项大样本的RCT研究显示，经过良好的患者教育，随访6月，患者使用PAP治疗的依从性只有39%，家庭滴定后长期CPAP治疗的依从性也只有50%。对于OSA患者来说，如果能坚持使用，CPAP治疗仍是一线且最有效的治疗。但对于不依从CPAP治疗的中重度OSA患者，需要寻求可选的替代疗法。

2 治疗方法

2.1 舌下神经电刺激疗法 舌下神经电刺激治疗装置主要由3部分组成(图1)：探测器、发生器、刺激器。主要刺激部位是舌下神经中间支，支配颏舌肌活动。配有体外遥控开关，可供患者在晚上打开仪器，早上关闭。远程监控系统可供医生对使用情况进行一个远程读取。目前，刺激方法采用的是间歇刺激，即吸气相进行刺激，吸气开始时启动刺激，吸气结束时刺激终止。基础治疗参数为：初始刺激强度(需要适配，逐步滴定)，频率33 Hz，每次刺激时间90 μs。在麻醉诱导下，通过气管镜可以看到，随着刺激强度的增加，气道逐步开放，当舌后和软腭后区域都达到满意的开放程度，且患者可耐受时为理想治疗刺激量。PSG下治疗强度滴定过程与PAP压力滴定相似，PSG监测下，刺激强度从0.2V开始，观察≥10 min，如果出现5个以上阻塞性呼吸事件或明确鼾声，将刺激强度升高0.1V，直至在患者偏爱体位下≥30 min不出现阻塞性呼吸事件,最好能涵盖REM睡眠，如果患者不耐受或出现频繁觉醒则将刺激下调0.1V。

在诱导麻醉下，气道有2种塌陷方式，一种为前后性塌陷，一种为紧缩性(环形)塌陷，前一种塌陷方式治疗效果好。目前舌下神经电刺激治疗仪器有效性性和安全性研究的STAR试验已经完成。STAR(Stimulation Therapy for Apnea Reduction)试验，首先提出一个观点，认为单侧舌下神经电刺激治疗OSA有效且安全。我们设计了一个前瞻性多中心随机研究，入组CPAP治疗失败或不耐受无严重合并症，以阻塞性事件为主导(>75%)，非体位性，麻醉诱导下内窥镜显示前后性塌陷的中、重度OSA患者。主要观察指标为AHI和ODI(判读标准为血氧饱和度减低4%)，次要指标为ESS、睡眠问卷评估功能改善、SaO2<90%。入组符合标准的126例患者，进行仪器植入，分别在第1,2,3,6,9个月和第12个月随访观察，2名失访(1名为非相关死亡，1名选择仪器移除)。随访第12个月结果显示，AHI下降68%，ODI下降70%，治疗有效者83名。次要评价指标中ESS评分明显下降，FOSQ评分明显升高。对睡眠影响，总睡眠时间有所下降，但N3期增加，觉醒指数降低。对血压和体重没有影响。随机移除仪器后，移除组AHI明显反弹，说明治疗有效是因为舌下神经电刺激疗法。随访第3,6,9，18个月和第36月数据都显示治疗持续有效。并且，随时间推移有效刺激强度不需增加。

图1 舌下神经电刺激治疗装置的示意图

相关不良事件：设备相关严重事件1例(设备故障)，约25%出现疼痛(比较轻，不需要麻醉剂)，33%出现设备相关舌部不适，1%出现轻中度感染。该舌下神经电刺激治疗仪器还有强直性刺激方式，单治疗效果和安全性尚待进一步观察。

2.2 PAP治疗 睡眠呼吸暂停治疗方法包括：生活方式改变(保持适当体重、避免睡眠剥夺、侧卧或抬高床头)，气道正压治疗(CPAP为标准治疗,此外还有BiPAP、APAP和ASV)，口腔矫治器治疗和外科手术治疗(气管切开、上气道重塑：UPPP和颏舌肌前移，上下颌骨前移、舌下神经电刺激治疗)。PAP治疗是通过面罩向气道输送一定得气流形成气道内正压维持气道开放。治疗中应注重以下几个方面：1)面罩选择：面罩选择非常重要,因为患者鼻形各种各样，面罩应该根据患者面部结构来进行选择适配。面罩有各种各样的型号：鼻枕、鼻罩、口鼻罩等，非定制面罩中一般都能为患者选择到合适的面罩。2)湿化：因为输通过鼻输送气流可能会造成干燥。研究显示，有鼻部症状患者，加温湿化可延长患者的使用时间，年龄大于60岁，之前行UPPP手术患者可能会从湿化中更多的获益。3)漏气：对于口漏气患者可以使用口鼻面罩或加用下颌带。目前还有定制的附加口器的鼻罩。对于不愿意使用头部绑带的患者可以使用。4)压力释放技术：研究显示压力释放技术在提高患者依从性方面结果不一致。压力释放技术可用于CPAP和BiPAP，但CPAP+压力释放并不是BiPAP，不提供通气支持。5)干预措施：研究发现，对于不耐受CPAP的患者，进行加温湿化，面罩选择，鼻部治疗，对睡眠呼吸暂停教育的干预措施可改善患者依从性。6)模式选择：对于初始治疗的OSA患者来说，选择CPAP还是BiPAP，患者依从性没有差异。所以，只有不能耐受CPAP压力，如使用CPAP时呼气困难,存在胸壁不适或有高碳酸血症时才是选用BiPAP的适应证。研究显示，对于经过其他干预措施后仍然不耐受CPAP的患者，转为BiPAP后可能改善依从性。不伴严重夜间低氧血症的肥胖低通气患者，CPAP治疗和BiPAP对PaCO2的改善没有差异。与CPAP相比，AutoCPAP可轻度降低平均气道压力，但并不能明显改善依从性，且研究显示CPAP能有效降低心血管事件风险，而APAP组未显示相似结果；所以APAP可能更应该用于无合并症的成人OSA家庭压力滴定治疗。ASV在研究中的确显示能更好的降低CSA，但现在CSA的治疗存在争议，所以还是要进一步研究确定。对于CPAP依从性差的患者如何管理，我们按如下下程序管理。

图2 接受舌下神经电刺激治疗患者的PSG，刺激未开始时可见频繁的阻塞性呼吸，刺激后事件消失

图3 CPAP依从性差的患者管理流程

3 讨论

3.1 患者的依从性 研究显示，影响依从性的因素有打鼾史、高AHI、ESS评分有嗜睡，如果患者有这些因素，预期依从性更好；如果实施加强支持措施，可以改善依从性，即使电话或文字教育这样的简单措施也能改善依从性；对于开始治疗依从性就很好的患者，即使不随访，长期治疗依从性也很好，对于开始治疗依从性差的患者，就需要我们给予强有力的支持。

3.2 数据管理 通过患者数据卡数据下载，我们可以得到只包括使用时间和压力的简单文档，也可以获得包含使用模式，压力，漏气，呼吸事件数据的详细文档。研究显示，设备自动探测事件与PSG比较一致性是很好的。漏气方面会有总漏气，故意漏气，非故意漏气的报告，我们关注非故意漏气，如果漏气量大，应该寻找问题并予以解决。数据的无线传输已经得以实现，医生更容易得到患者的使用情况细节，目前也有大的数据库中心，存储患者的病例、PSG诊断、PAP数据等，以便更好的管理患者。研究显示，经过认证的睡眠中心，患者的依从性更好。

3.3 辅助治疗 患者睡眠疾病共患疾病的发病率相当高。目前大样本，多中心研究显示，有第二诊断患者几率总体达到32.3%，其中PLMD(16.4%)，OSA(10.6%)，情绪障碍(9.1%)，发作性睡病(7.1%)，RLS(4.7%)，病理生理性失眠(4.3%)，UARS(上气道阻力综合征4.1%)。各种程度OSA都会报告嗜睡，如果充分PAP治疗后仍有残余嗜睡，莫达非尼可以改善嗜睡情况；另外OSA患者失眠相关症状发生率很高，但并不是都需要治疗，如果患者持续存在失眠情况，唑吡坦等促眠药物可以改善依从性。

4 结语

总体来说，CPAP治疗仍是OSA治疗的基石；患者的舒适性很重要，所以要进行面罩适配并及时解决鼻部症状；教育干预措施可以改善患者依从性；如果合并疾病进行相关辅助治疗，如嗜睡给刺激剂，失眠给促眠药，RLS给予补铁或多巴胺激动剂。经过恰当的患者选择，对不接受或不耐受PAP治疗的高危患者，舌下神经电刺激疗法为其提供了一种新的治疗手段；STAR试验已证实舌下神经电刺激疗法在中重度OSA患者中的安全性和有效性；12月观察终点过后，舌下神经电刺激疗法的治疗效果仍持续存在。

(郭静静 整理)