临床药师参与中西药物治疗肾病综合征患者的药学监护切入点

2015-03-22江培霞

环球中医药 2015年10期

江培霞

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江培霞

目前,中西医结合治疗肾病综合征的研究都取得了理想的进展,但临床医生对药物知识认识上的差异,常会导致治疗失败或产生不良反应,因此临床药师参与肾病综合征患者治疗就显得更加重要,临床药师在中西药物结合治疗过程中,通过分析中西医治疗方法及药物特点,注意中西药物用量及疗程,评估可能产生的不良反应,观察疗效与药物关系,并根据中西药物疗效和病情变化,提出调整用药方案,提供个体化的药学服务,使治疗更加规范、合理,为肾病综合征的控制治疗和提供参考。

临床药师; 中西药物结合治疗; 肾病综合征; 药学监护

肾病综合征是慢性肾脏病病变进展逐步恶化的结果,因此对慢性肾脏病应尽早进行干预治疗,可以减少该病症的死亡率,然而对肾病综合征早期治疗方案也就成为当今学界的研究重点。中西医结合治疗肾病综合征虽然在临床上有其一定优势,在临床上应用也非常广泛,但中医与西医治疗观点的差异,以及各专业对药物认识的不足,导致治疗效果不佳或加重肾病综合征,因此临床药师参与肾病综合征患者的治疗工作中就显得尤为重要。本文提出临床药师在参与肾病综合征患者运用中西药物治疗过程中,开展药学监护切入点,以对药学工作有所裨益。

1 中西医对肾病综合征的治疗

1.1 现代医学药物治疗

慢性肾病综合征的病理基础是肾纤维化[1],肾纤维化的治疗贵在早期治疗,现代医学综合治疗主要措施是:控制高血压至理想水平;通过脱水、维持电解质等改善心功能;保护肾功能等,主要措施有:应用抑制肾素—血管紧张素系统活性药物控制高血压及蛋白尿,抗凝及抗血小板聚集、降血脂、纠正钙磷代谢紊乱与酸中毒及合理使用激素及免疫抑制剂,避免劳累,防止感染。

1.2 中医药物治疗

中医认为肾病的病因与风寒湿热等因素有关,肾纤维化是由正虚及邪郁两途径产生的。在治疗上要注意气、血、水三者的关系,也就是说治水病要考虑调理气血,水病才能更好地解决[2],因此中医药治疗主要以益肾消瘕、结合祛风湿、泻浊为主要治疗方案,应用黄芪、当归等调整肾阴、肾阳、肾的气阴和气血的药物[3],以达到益肾消瘕之目的。针对代谢废物排泄障碍,并由此产生自身中毒症状,中医思路是促进其排泄,也是当前最常用的方法之一,常用大黄、尿毒清等,因其能清热释毒,行瘀通便,推陈致新,安和五脏[4]。

2 中西药物治疗过程中药学监护切入点

2.1 掌握中西药物的特性

对于临床药师来说,不但要明确西药对肾毒性药物,中药对肾功能产生损害也不能小视,如马兜铃科药,对肾功能不全患者禁用,合理用药的关键是掌握药物的特性,正确运用药物,中药的使用要依据中医理论,注意其来源、性味归经、毒性、用量等,在中医达到治疗目的的同时,减少西药的不良反应,中西药物都应根据病人的具体情况制订合理的给药方案。

2.2 遵守中西医治疗原则

中药治疗应以中医辨证论治为基础,以现代药理研究作参考,做到病与证有机结合,不可应用西医理论指导中药应用,这是中西结合治疗是否规范的关键点。对于慢性肾脏疾病来说,瘀血病症出现早,且留而不去,贯穿始终[5],中医可根据不同时期以祛邪为主,或以扶正为主;西医以降血压、降血脂、改善内环境等为主,相互配合,以提高用药的安全性和规范性。例如,患者,女,62岁,6年前诊断为肾病综合征,长期应用泼尼松、环磷酰胺、缬沙坦等治疗,近感乏力就医,实验室检查血肌酐215μmol/L,尿蛋白5.8 g/24 h,收治入院,经激素、控制血压、降血脂等治疗2周,实验室检查血肌酐198μmol/L,尿蛋白4.1 g/24 h,效果不理想。临床药师在参与查房时建议应用黄芪注射液静脉滴注,大黄3 g、甘草6 g煎服,减少泼尼松用量。临床医师采纳建议,2周后复查,血肌酐98μmol/L,尿蛋白2.4 g/24 h。出院时,临床药师建议继用大黄、甘草治疗,2个月后门诊复查,与住院时血肌酐及尿蛋白无明显差异。

据现代研究,黄芪注射液可以通过恢复肾组织骨形发应蛋白表达,降低肾组织重组人结缔组织生长因子过度表达等机制保护糖尿病肾脏[6],同时可联合西医基础治疗慢性肾衰贫血,结果显示观察组心悸气短、腰酸乏力等临床症状改善方面优于对照组[7]。大黄中的大黄酸能阻断肾间质的纤维化,发挥肾保护作用[8],改善脂质代谢,延缓肾功能衰竭进展,临床须早期、长期用药;甘草具有类激素作用,从而减少激素使用量,降低激素不良反应。

2.3 控制中西药物剂量及疗程

不管是中药还是西药,或多或少都会从肾排泄,从而对肾产生负担,对肾功能产生新的损害,特别是具有肾毒性的中西药就更应慎重,避免久服或超常规、超剂量使用,如确需长期服药物,也要密切观察疗效及肾功能变化,一旦出现不适症状或肾功能恶化,应及时停药,同时也要控制剂量与疗程,可采取小量或间断使用,以减少对肾损害。例如,患者,2年前诊断为肾病综合征,近日在门诊复检尿蛋白高,入院治疗,入院后加强控制血压,改善肾功能等,应用甲基强的松龙2.4 mg/d,雷公藤多苷片60 mg/次,每天3次,治疗第5天,临床药师参与查房时,患者主诉近日少尿,一天尿量不到500 mL,临床药师认为与雷公藤多苷过量有关,建议停用2天后,改为30 mg/d,每天分3次服用,治疗方案调整后第5天,患者症状改善,经过后继10天治疗,未出现尿少症状。

雷公藤具有祛风除湿、活血通络、凉血消肿的功效,临床常用来治疗自身免疫性疾病和肾脏疾病,但较高剂量或长期服用雷公藤中毒的患者中有1/3可同时伴有肾损害,严重者可发生急性肾衰竭,导致死亡。雷公藤对肾的损害可能是雷公藤亚慢性中毒者的主要死亡原因[9]。临床表现为服药后迅速出现或逐渐发生少尿、浮肿、血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛或伴肾区叩击痛[10],雷公藤多苷片常规用量60 mg/d,以30 mg/d为佳,最大量120 mg/d、分2次用药,可避免雷公藤蓄积性中毒[11]。

2.4 中西药物联用减少药物间的不良反应

根据肾病综合征不同发展时期,结合中西药物在治疗上优势,联合用药,减少药物不良反应,如在用激素或免疫抑制剂时配合中药的辨证治疗,以扶正方式,提高机体防御能力,减少因免疫力下降而导致细菌对人体的侵害,既提高中药和西药联合应用的疗效,又可降低西药的不良反应。如雷公藤自1977年开始被用以治疗各型肾小球肾炎,单用剂量大,不良反应也大,所以中西药结合治疗慢性肾小球肾炎尿蛋白,两者相辅相成,可以达到较好的效果[12]。在中西医综合治疗方案中,把两种具有不同作用机理的药物有机地结合在一起,发挥各自的优势的同时又具有互补作用,从而提高疗效,减少复发,更能减轻激素或免疫抑制剂等不良作用,为疾病的治疗提供了一条有效的途径[13]。如上述病例中应用甘草的类激素样作用特点,可减少激素使用量,从而降低激素引起的不良反应。

2.5 加强药物疗效观察及肾功能监测

部分中药和西药具有肾毒性是不争的临床事实,只要能合理应用,制定好治疗方案就可较好地发挥其治疗作用,避免或降低其肾毒性反应。在使用具有肾毒性的中药和西药时应密切观察患者的排尿情况,定期监测其血常规、尿常规、肾功能、电解质等,一旦发现病情变化,应首先评估是否为药物性肾损害,如是药物引起的损害,应立即停药并尽早治疗,病情即可逆转。可根据肾功能结果给予糖皮质激素、免疫抑制剂,或加用中药清热解毒、益气补肾、活血等,严重者行血液透析治疗,避免病情恶化。

3 讨论

传统中药与现代西药是治疗疾病的两个不同体系,中医在治疗肾病综合征方面历来都是重实践的,但中医又在肾病综合征认识上存在一定局限,它需要紧密地与现代医学有机相结合,各取所长,综合治疗,提高肾病综合征的治疗效果,达到控制疾病发展的目的。然而临床药师作为临床治疗参与者,运用其丰富药学知识,全面考虑药物与药物、药物与患者、药物与疾病及疾病与患者之间的关系,提出合理的治疗方案,同时通过对肾病综合征患者开展药学监护,在临床实际工作中关注药物治疗效果、剂量、疗程及不良反应等药学监护切入点,有利于及早发现治疗过程中出现的问题,使肾功能恶化患者得到及早治疗和转归。临床药师作为治疗团队一员,应更加注重药物对疾病的影响,从而提高患者的用药安全性和有效性,减少不良反应。

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[12] 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:22.