历代中医文献关于鼓胀病之论述

罗世坤

（乌鲁木齐市中医医院医务部·新疆 830000）

“风劳鼓膈”四病，为历代医家重视，被公认为是疑难大病。笔者此次便对其中鼓胀一病整汇古代文献之相关论述，尊“勤求古训”之戒，实为继承、创新做铺路之石，探寻之径。

鼓胀一病，临床以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，甚至腹皮青筋暴露、脐突，四肢不肿或微肿为特征。历来病证之名各异，尚有“臌胀”、“蛊胀”、“蛊瘴”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、“蜘蛛病”、“单腹胀”、“水蛊”、“气鼓”、“血臌”、“水鼓”、“虫鼓”、“酒鼓”诸称，凡此所涉文献遴选收录，其间亦有名异而实同者，亦一并收录。鉴于所录文献较多，特分病因病机、辨证论治两部陈述。另本文于方药论述较少，所例者均有特别之处，一则历代文献涉及方药甚多，二则尊“方从法出，法随证立”之训。所录文献有已经标点者，亦或但示句读者，一律以所录原书为准，特此说明。

成书于西汉末年之《黄帝内经》（简称《内经》，分为《素问》、《灵枢》）被称为“医家之宗”，为我国现有最早的一部极其重要的医学经典。其中已有鼓胀一病之病名、病机、治法等相关概念、理论。如《灵枢·水胀第五十七》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大如肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《内经》尚有论及其病机，如《素问·至真要大论篇第七十四》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸胀腹大，皆属于热”，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”；《灵枢·经脉第十》言足太阴“虚则鼓胀”，胃病则“大腹水肿”；《灵枢·胀论第三十五》曰：“厥气在下，荣卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”。治疗方面《素问·腹中论篇第四十》言鼓胀治之以鸡屎醴。

1 病因病机

自《内经》后，历代医家对鼓胀之论述日渐丰富。于病因病机，无出外感、内伤诸因，伤及脏腑、气血、阴阳，以致发病；然各家之论有所偏重，或重感受外邪、邪盛伤正生疾，或重饮食情志、劳伤久病，正虚内邪丛生致病，选录如下。

隋·巢元方著《诸病源候论》，为我国第一部论述病因、病机与证候的专著。于鼓胀一病，虽未以其名例出，但从分散论述中已可较为系统地总结出其病因、病机及证候等相关认识。如《诸病源候论·水诸病·大腹水肿候》曰：“大腹水肿者。或因大病之后。或积虚劳损。或新热食竟。入于水。自渍及浴。令水气不散。流溢肠外。三焦闭塞。小便不通。水气结聚于内。乃腹大而肿。故四支小阴下湿。手足逆冷。腰痛上气。咳嗽烦疼。故云大腹水肿”。《诸病源候论·水诸病·水蛊候》曰：“此由水毒气结聚于内。令腹渐大。动摇有声。常欲饮水。皮肤粗黑。如似肿状。名水蛊也”。

宋·杨士瀛于《仁斋直指方论·胀满·胀满方论》曰：“脾土受湿，不能制水，水渍于肠胃而溢于体肤，漉漉有声，怔忪喘息，是为水胀；七情郁结，气道拥隔，上不得降，下不得升，身体肿大，而四肢瘦削，是为气胀”。

元·朱震亨，创“阳有余阴不足论”及“相火论”，于《格致余论·臌胀论》言七情内伤、六淫外侵、饮食不节、房劳致虚诸因使“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化”，“清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满”。其得意门生戴元礼承其师意，于《证治要诀·诸气门·蛊胀》言“此病多以积渐而致。或是病后藏气未复。邪气乘虚”。

明·方隅于《医林绳墨·臌胀》言其因“忿怒太甚。不能发越。郁结中州。痰涎停住。乃成满也。久而不食。以致气虚。则曰气虚中满”。至于“肚见青红之纹”皆由染“山岚蛊毒之气”而成。

明·龚廷贤于《万病回春·鼓胀》曰：“夫胀者，由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。然饮食失节，不能调养则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成胀满”。

明·孙一奎倡发命门之义，谓两肾之中为命门，临证之时亦颇重此意，于此证亦然。其于《赤水玄珠·胀满门·臌胀说》言臌胀“起于下元虚寒也”。

明·张介宾于《景岳全书·杂证谟·肿胀·论证》首列酒臌一证，曰：“少年纵酒无节”，“酒属阳而性悍，凡酒入血分，血欲静而酒动之，血欲藏而酒逐之”，由此扰乱一番，而致血气耗损，及乎血气渐衰，“所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣”。

明·秦景明于《症因脉治·内伤腹胀·虫积腹胀》曰：“虫积腹胀之因。脾气不足。强食伤脾。不能磨化。停积于中。湿热生虫。而腹胀之症作矣”。于《症因脉治·内伤腹胀·血臌腹胀》曰：“血臌腹胀之因。或因惊恐跌扑。或因恼怒悲哀。或因过食辛辣。血热妄行。不归故道。停积于中。则血臌腹胀之症作矣”。

清·潘楫于《医灯续焰·胀满脉证第七十一》曰：“大抵饮食不节，起居失宜，房事过劳，忧思无极，久久皆足以耗其守阴，衰其阳运，致气壅滞留中，而胀满之疾渐起矣”。

清·李用粹于《证治汇补·腹胁门·胀满·胀分诸症》曰：“单腹胀者，腹大而四肢极瘦。此由胀满既久，气血结聚，不能释散，俗名曰蛊”。

清·沈金鏊于《杂病源流犀烛·肿胀源流论》所言鼓胀之病机与朱震亨相仿，另“有因畜血而成者，必青紫筋见，小便仍利”。至于单腹胀，“其原皆由脾气虚而伤风与食”。水蛊之证，则“因水毒之气，结聚于内，遂令其腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗恶，其原多因他病，久而变成”。

清·怀抱奇于《医徹·肿胀论》论曰：“金不平木。土不利水。由是肚大。青筋。脐突。背平。足心平。五脏之阴。越出于外。六腑之阳。反扰于内”。

清·俞昌则于《医门法律·胀病论》曰：“凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀”。

清·唐容川于血证研究见长，著《血证论》。于《血证论·血臌》言血臌“东南嗜鱼盐者多发，盖“鱼者甘美之味。多食令人热中。盐者咸苦之味。其性偏于走血”，血与热合，“日久月增。中焦冲和之气。亦渐为热矣”，“气热则结。而血不流矣。于是气居血中。血裹气外”，“至弥月时。腹如抱瓮”。

清·张锡纯于《医学衷中参西录·论血臌治法》又曰：“血臌之由，多因努力过甚，激动气血，或因暴怒动气，血随气升，以致血不归经，而又未即吐出泻出，遂留于脏腑，阻塞经络，周身之气化因之不通，三焦之水饮因之不行，所以血臌之证初起，多兼水与气也”，渐至身现紫纹。

2 辨证论治

从上录历代医家所论不难看出，于病机或偏于脏腑，或偏于气血、阴阳，故各家于本病辨证论治便各自“谨守病机”分而治之。

东汉末年，张仲景于《金匮要略方论·水气病脉证并治第十四》论及风、皮、正、石四水，心、肝、脾、肺、肾五脏水；其中以石水、肝水、脾水、肾水以腹大为主症，与笔者所论之鼓胀相近。如其曰：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”；“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”；“肾水者，其腹大，脐肿腹痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。由此，可视其为脏腑论治开创先河，利小便和逐水等治法，如“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。然诸法均以驱邪为主，于实证尚宜，至于虚证便需他法了。

晋·葛洪于《肘后备急方·治卒大腹水病方第二十五》明确提出腹大者可以放腹水法治之，“若唯腹大。下之不去。便针脐下二寸。入数分令水出。孔合须腹减乃止”，并提出“勿食盐”、“勿饮酒”等饮食调护之法。

金·张从正为公认之“攻邪派”，认为疾病皆由外邪引起，治疗当以驱邪为先，其于此证亦用“汗吐下”之攻法。如《儒门事亲·内积形·腹胀水气一百二十五》便有记载：“蹙踘张承应，年几五十，腹如孕妇，面黄食减，欲作水气。或令服黄芪建中汤及温补之剂，小溲涸闭，从戴人（笔者注：张氏自号戴人）疗焉。戴人曰：建中汤，攻表之药也，古方用之攻里，已误也，今更以此取积，两重误也。先以涌剂吐之，置火于其旁，大汗之；次与猪肾散四钱，以舟车丸引之，下六缶，殊不困，续下两次，约三十余行，腹平软，健啖如昔。常仲明曰：向闻人言，泻五六缶，人岂能任，及闻张承应，渠云诚然。乃知养生与攻疴，本自不同，今人以补剂疗病，宜乎不效”。《儒门事亲·湿形·腹满面肿八十八》又曰：“萧令腹满，面足皆肿，痰黄而喘急，食减．三年之间，医者皆尽而不验。戴人以瓜蒂散涌之，出寒痰三五升，以舟车丸、浚川散下之，青黄涎沫缶平，复以桂苓白术散、五苓散调之，半月复归”。《儒门事亲·湿形·停饮肿满七十六》又云：“戴人曰：病水之人，其势如长川泛溢，欲以杯勺取之，难矣！必以神禹决水之法，斯愈矣”。“决水之法”，疏导是也。

朱震亨于《格致余论·臌胀论》言治宜“补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑；滋肾水以制火，使肺得清化之令”；荐禹余粮丸，谓其“制肝补脾殊为切当”；又云：“灼知其不因于虚，受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不痼，而又有可下之证，亦宜略与疏导”。于《丹溪心法·鼓胀三十九》又曰：“白人腹胀者。是气虚”，“瘦人腹胀者。是热”；“朝宽暮急、血虚。暮宽朝急、气虚。终日急、气血皆虚”；“有故畜血而腹胀者。宜抵当丸下死血”；“实者。按之不坚不痛。治须实者下之。消之。次补之”，“虚者温之、升之。补为要”。其高徒戴元礼则认为此病切不可妄下。

明清时期，为中医学理论集前世大成之时，大大丰富、提高了中医理论及临床诊治水平，于鼓胀一病治疗方面，已分补泄兼施，偏补，偏泻三种态势。

补泄兼施者，有明之李梴、方隅、王肯堂、张介宾、李中梓诸公，清之陈士铎、潘楫、程国彭、何梦瑶、沈金鏊诸家，然所论侧重又各有不同。

李梴论此病宜分虚实，于《医学入门·杂病分类·湿类·鼓胀》曰：“鼓胀虚软实则坚”，“虚胀，阴寒为邪，吐利不食，时胀时减，按之则陷而软；实胀，阳热为邪，身热咽干，常胀内痛，按之不陷而硬”；但无论虚实，皆为脾阴受伤，故立治法曰：“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱、音乐、妄想，不责速效，乃可万全”，“脉实人盛，按之坚者，先予补药，次略疏导，后又补之，否则徒快一时，其胀愈甚”。

方隅之论鼓胀宗丹溪之说。于《医林绳墨·臌胀》认为鼓胀为“脾肺之大病”，言其属“气虚中满。宜当塞因塞用”；强调以“实脾理气为要”，立“肿当利水而实脾。胀宜清气而开郁”之大法。至于“肚见青红之纹”者，“治当利其肠胃。去其恶积”。

张介宾于《景岳全书·杂证谟·肿胀·气分诸胀论治》言单腹胀者，“凡治此者，若察其病由中焦，则当以脾胃为主”，“若察其病由下焦，则当以命门母气为主”；然“病肿胀者，最多虚证”，故宜“培补元气。速救根本”为务。至于酒鼓一证于《景岳全书·杂证谟·肿胀·论证》曰：“必当以血气为主，而养阴利湿”。

李中梓于《医宗必读·水肿胀满》区分鼓胀、虫胀曰：“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也；虫胀者，中实有物，腹形充大，非血即虫也”。又将鼓胀分虚实，且曰：“治实颇易，理虚恒难”。言其临证之时“察其实者直清阳明”，“苟涉虚者，温补脾肾”；遇“不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄”。又言理肺理脾之殊，曰：“先喘而后胀者，治在肺；先胀而后喘者，治在脾”。且列死证，曰：“腹胀身热者死。腹胀寒热如疟者死。腹大胀、四肢清、脱形、泄甚为逆。腹胀便血，脉大时绝者死”。

陈士铎于《辨证录·臌胀门》言鼓胀由脾胃气虚所致，然又曰：“脾胃气虚，非脾胃之故也。由于肾气之虚，则土无升腾之气，而土乃郁而不伸，力不能制水，使水来相侮”，便倡制水之法，宜补肾之火，且云：“初起之病，宜急泄其水之为得”，“泄脾胃中之水，实益初病之水胀”，“补肾中之火，可治久病之水臌”。其对众人疑用“消水神方”（笔者注：牵牛三钱、甘遂三钱）非臌胀正治之法，且被视为必死之品之说，提出异议。于《石室秘录·正医法》中谓此证“亦土不能克水也”，“消水神方”能“直夺其水势，而土得其平矣”，“二味药直中病原，妙在于猛”，一服“即大泻水斗余臌胀尽消”；又告诫“必须以手按足如泥者，始可用此二味正治”。其于《石室秘录·夺治法》又言病如“腹胀如鼓”，“皆由于土气之郁”。并尊《内经》力倡“鸡屎醴”，评曰：“鸡屎善能逐水，而又通土气性，无微不入，将从前所蓄之水，无不开其水口，尽归大肠而泄，此夺法之奇也。至于牵牛、甘遂非不善于水，终不胜鸡屎神效”。

潘楫于《医灯续焰·水病脉证第七十》言其治此病“察其果系实邪，则直清阳明”，若“单腹胀急”，“但破其结气，利其壅滞”；“凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元。或临证之际，有虚实未明，疑似难决者，则宁先以治不足之法，探治有余。若果未投而病反加甚，是不宜补也。不妨易辙，自无大害”。

程国彭于《医学心悟·论水肿鼓胀》先立论曰：“先腹大，后四肢肿者，胀也”。又于《医学心悟·鼓胀》曰：“鼓者，中空无物”，“蛊者，中实有物”，“中空无物，填实则消，经所谓塞因塞用是也。中实有物，消之则平，经所谓坚者削之是也”。

何梦瑶于此病论及水、气，如《医碥·杂症·肿胀》言治水“虽宜补阳，然小火不能胜大水，必先泻去其水，乃用暖药以补元气”，并言胀病“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随畜者，须求其本而治之”。

沈金鏊于《杂病源流犀烛·肿胀源流论》言鼓胀“虚中有实，实中有虚，行实当顾虚，补虚无忘实，而其要惟大补脾肾，以培根本”，“治者先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒，以调和气血，药必大补脾土，养肺金，使金能制木，脾无贼邪之害。更审虚实，权轻重，辨其所因”，“寒加热，热加寒，虚加补，皆制为大剂”，并曰：“久服药忽手足肿，病为自内远外，不久愈；若自手足肿至腹，病为从外入内，难治”。“其或素虚弱，或过服峻剂而患鼓症，必补之；或壮实人而患鼓症，不妨攻之”。另有因虫而致之“蛊胀”，其证见“心腹作痛而胀，甚则面青口涎，治以补脾健胃为主，兼用消导”。且云“蛊之胀，以手按腹，随手而起，以其为虫血之积而实也；鼓之胀，以手按腹，凹而不起，以其为气而虚也”，以示区别。

偏于补者，明之龚廷贤、孙一奎，清之俞昌、高鼓风、唐容川诸贤。

龚廷贤于《万病回春·鼓胀》曰治宜“健脾顺水宽中为主也。不可大用猛烈之药反伤脾胃，病再复来不可治也”。

孙一奎于《赤水玄珠·胀满门·臌胀说》曰：“治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣。夫清气既升，则浊气自降，浊气降则为小便也，小便利，胀有不消乎？”

俞昌则于《医门法律·胀病论》曰：“胀病与水病，非两病也。水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之”，且宜“从阴独治之”，力倡用“雄入九军单刀取胜之附子”，“散其阴气，破其坚垒”，重抵“用耗气散气，泻肺泻膀胱诸药”，谓之为“杀人之事”。于《寓意草·面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》言单腹胀“实因脾气之衰微所致”，故于此证“则有培养一法。补益元气是也。则有招纳一法。升举阳气是也。则有解散一法。开鬼门洁净府是也。三法虽不言泻。而泻在其中矣。无余蕴矣”。其于《寓意草·论吴圣符单腹胀治法》又立善后之法，“以理脾为急。而胃则次之”，又云：“每思蛊胀。不论气血水痰。总必自闢一宇。如寇贼蟠据。必依山傍险。方可久聚”，“五脏之积。皆有定所”，六腑之聚亦应有之。

高鼓风于《医家心法·皷证》曰：“皷即肿满，不论五脏六腑，新久虚实，一味补中益气汤尽之”，“又有一种寒水侮土者，其肿必先头面四肢起，然后及于腹中，惟此证可以补中益气汤，吞金匮加减肾气丸”，并曰：“舍是而别有方法，吾不信也”；又云：“然皷只单腹胀，初觉即投温补，或可望全，不则万无生理”，“补中益气于趺肿时用则验，若肿至腹，则无及矣”。

唐容川于《血证论·肿胀》曰：“水淫脾胃。则为胀满”；“大腹胀满者。宜从脾治之。补土利水。则水行而土敦”；“诸水又皆肾之所主。肾气化。则上下内外之水俱化”。又于《血证论·血臌》曰：“血臌之证。胁满小腹胀。满身上有血丝缕。烦躁漱水。小便赤。大便黑。腹上青筋是也。医书俱云是妇人之病。唯喻嘉言谓男子恒有之。面色痿黄。有蟹爪纹路。脉虽虚极。而步履如故。多怒善忘。口燥便秘。胁胀腹疼。适胀之既成。腹大如箕。遂不可救”。治之之法，“托中央以运四旁”。

偏于泻者，清之张锡纯是为一例。于《医学衷中参西录·论水臌气臌治法》曰：“单腹胀病，其中水臌、气臌皆有，因其所郁气与水皆积腹中，不能外透肌肉，按之亦不成凹，似难辨其为水、为气。然水臌必然小便短少，气臌必觉肝胃气滞”，且“多系脾有瘀滞所致”。故治水臌“当以利小便为要务”，治气臌以理脾为要。其又于《医学衷中参西录·论血臌治法》言治血臌“宜先用《金匮》下瘀血汤，并辅以利水理气之品”。

另清姜天叙著《风劳臌膈四大证治》，于此病之论汇各家之言，其中亦有个人之发挥。如于《风劳臌膈四大证治·水肿臌胀》评仲景治水之法，“实脾温卫以行其水”，“和其营卫之偏以行其水”，“温经扶阳以行其水”；所言可谓析理明畅，合于临床。

综上所述，古代医家于鼓胀一病之论治已基本可窥全貌。概括之，起因无外乎情志怫郁、酒食不节、染虫感毒、劳欲过度、积聚日久。众因伤及肝、脾、肾诸脏，致使气滞、血瘀、水停并现，虚实交错；及至晚期，动风、出血等危象纷至，实难挽回。至于治法，须辨虚，察气血、阴阳、脏腑之损；明实，审气滞、血瘀、水停之轻重；攻补兼施，权衡缓图、急治之利弊，益脏腑阴阳气血之不足，祛气血水之壅滞。

从整体观之，古代文献之相关论述，实质上大致相类，晋唐以降，直至明清时期，大家纷现，然不过各倡一论而深究之，未脱前人之窠臼。笔者以为鼓胀治法可与水肿相参。《素问·经脉别论篇第二十一》曰：“饮入于胃，游溢经气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道，水肿之“开鬼门”实为宣散开提肺气，肺气行则水行，水气得散，则不聚而为湿为水，留注腹中、溢于皮肤。

至于选方，笔者以为属寒者，《伤寒论》之“麻黄细辛附子汤”较为合意。方中麻黄入肺经而行气分，能发里中之表；细辛善开结气、利水道，可使气道开、水源通；附子走而不守，浮中沉无所不至，即可补命门之真火、助少阳之相火，又可益太阳之标阳，人之真阳与少阳之阳、太阳之阳旺，行水自速，三焦通利，水不得停，且火旺则土强，更可促脾阳畅运。故麻黄配细辛，通利经气、水道；细辛伍附子，温通上下，鼓动气化；麻黄合附子，宣畅而不伤其阳。三药相合可沉可散，可通可利，可升可降，助水化气，而成氤氲之势，得以布散。属热者，可予《金匮要略》之“葶苈大枣泻肺汤”。方中葶苈子辛苦性寒，主癥瘕积聚结气，能破坚逐邪，开肺气而通利水道；佐大枣甘以缓，安胃补脾，和中生津，助葶苈子逐水而不伤阴，祛邪而不损正。另清之李用粹于《证治汇补·外体门·水肿·分治六法》提出治水六法曰：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之。故宜汗，宜下，宜渗，宜清，宜燥，宜温”，临证之时亦可作为参考。

然鼓胀实为一大顽疾，发病若早，疗效较显，尚可带病延年，至若终末，时有效不应手之感。但诚如《灵枢·九针十二原篇》所云：“疾虽久，犹可毕也，言不可治，未得其术也”，笔者深信，随着临床、理论研究的不断深入，中医学必将于鼓胀一病之诊治有所进步、有所突破。