金涛运用膏方治疗过敏性咳嗽经验
2015-03-22戚赟捷虞燕婷金涛
戚赟捷 虞燕婷 金涛
(浙江中医药大学·杭州 310053)
过敏性咳嗽(Atopic Cough,简称AC)也称变应性咳嗽,目前AC定义为临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,抗组胺药及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为过敏性咳嗽[1]。但近年来,由于环境污染及食品安全问题,过敏性咳嗽的发生率正在逐年上升,成为临床上常见的疾病。而临床上,由于诊断不明或漏诊误诊,导致患者服用过量抗生素、糖皮质激素的案例也屡见不鲜[2]。长期无疗效的服药对患者的身心都具有极其不良的影响。
金涛教授是浙江省中医院主任中医师,硕士生导师,从事临床工作30余年,致力于内科疾病的防治,尤擅长各类内科疑难杂症,特别是在运用中医药治疗过敏性疾病方面,积累了丰富的临床经验,创立了自己的治疗方法,临床收效甚佳。现笔者将其整理如下:
1 AC的病因病机及辨证论治
金师认为,过敏性咳嗽病因复杂,多是遗传因素、免疫因素和外界因素共同造成。外界因素包括感染致病菌、接触过敏源、遭遇寒冷、过度活动以及环境污染因素等。这些病因均能导致机体在遭遇邪气之后,上袭于肺,肺气上逆而咳,肺久日咳,累及他脏,咳嗽经久不愈。临床上,金师将疾病归纳为以下四个证型:
1.1 肝旺肺虚
肺属金,肝属木。久咳伤肺,则肺气虚,肺金无以制肝木,木火刑金。临床可见阵发咳嗽,咳时面赤,痰少或常感痰滞咽喉,难以咳出,质粘,或痰如絮状,咳引胸胁胀痛,咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红,舌苔薄黄少津,脉弦数。临床上金师多选用桑白皮汤合柴胡疏肝散加减,疏肝理气,清肺止咳。如咳久伴头痛头晕者,可加天麻、钩藤;便秘者,加莱菔子、五味子;若肝火旺盛、口苦目赤,可酌情加焦山栀、炒黄芩;若肝火灼肺,咳嗽较甚,可加海浮石、青黛、焦山栀等。
1.2 肺阴虚证
咳嗽日久,肺气亏虚,肺主一身之气,气虚推动无力,肺属上焦,津液等无以被输送到肺,久之则致肺阴不足。肺阴不足,失于濡润,则肺失清肃,肺气上逆,可见干咳无痰或痰少难咳;虚火灼络,络脉受损,血离脉外,可见痰中带血;阴虚火灼于咽喉,可见咽痒、声嘶等;虚火内炽,可见形体消瘦、五心烦热、午后潮热、口干咽燥、舌红少苔,脉细数。金师多用沙参麦冬汤合二至丸加减,补益肺肾、滋阴止咳。如痰中带血,可加藕节炭、仙鹤草等;痰少难咳,咽喉痒甚者,可加川贝母、知母、天花粉等。
1.3 肺脾两虚
肺属金,脾属土,肺虚久咳,肺气虚弱,子病及母,脾气亦随之减弱;脾气亏虚,无以运化水谷精微,致肺气不足。两脏互相影响,一方受损必定会累及另一方,形成恶性循环。故临床表现为:咳嗽气喘,咳嗽声小,少痰或痰质清稀,神疲乏力,少言,食少纳呆,腹胀,便溏,面色苍白或 白,舌淡苔白滑,脉弱。金师用生脉饮合六君子汤,补脾益肺,益气生津。
1.4 肺肾阴虚
肺病久而累及肾,肺肾同病。肺阴虚则可见咳嗽痰少或痰中带血、咽痒声嘶、消瘦潮热等;肾阴不足,腰膝失于濡养,则腰膝酸软,阴精不足,精不化血,可见月经量少,虚火内炽,灼伤脉络,则可见经期延长或崩漏,扰动精室则可见遗精。舌红少苔,或无苔,脉细数。金师多用六味地黄丸合沙参麦冬汤加减,滋补肺肾。若咳嗽气喘,可加杏仁、蝉衣、百部、紫菀等;若病久肾虚无以继力,可加制黄精、蛤蚧、冬虫夏草等。
2 应用膏方治疗AC证治要点
膏方是将中药反复煎煮熬取,将汁浓缩后,加入蜜或胶类药制成的一类半流质状的剂型,因其加入了贵重滋补品而又被称为大补膏、膏滋,被认为是养生佳品。金师拥有多年的膏方开具经验,他认为,膏方不仅是作为养生补药,同时,在治疗上也具有很大价值,特别是针对病程长、病变范围波及全身且病理机制复杂的疑难杂症,运用膏方进行治疗,可取得较为理想的效果。
金师认为,过敏性咳嗽的发生与先天遗传和后天感受外邪均有密不可分的关系,病变部位可广泛分布于五脏,正如《素问·咳论篇》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”但病变主要还是在肺肾两脏,可累及其他三脏。清·黄元御曾有言:“肺主气,其性降敛,病则降敛失政。”[3]可见,若肺有疾,多见肺气上逆,上逆则为咳。《景岳全书》亦言:“夫外感之嗽,必由皮毛而入,盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,则必自肺而传于五脏也。”五脏中与肺主气关系最为密切的脏腑是肾,肾为一身之本,“肾主藏精”。先天之精来源于父母,故AC的病根便随着先天之精成为“先天之邪”。先天邪气藏于体内,当感受外来邪气时,引动内邪,故而发病。
治疗的重点,金师认为是如何改善患者的过敏性体质,而要实现这个结果,则需要患者的长期配合。但是,临床上许多病人并不耐受长期服用汤剂,因此,膏方是一种非常有效且胜过汤药的方法。膏方是具有大补功能的药材的组成,因此在临床上需要因人而异。也因为膏方具有大补的特性,在诊治开方时,一定要明确诊断,体察阴阳虚实,结合其既往基础疾病,辨证论治,避免过犹不及。
2.1 滋补肺肾,调补气血
肾为先天之本,为人体生命之源,《素问》中提到:“肺者,气之本……其华在毛,其充在皮……肾者,主蛰,封藏之本。”先天之精是禀受于父母的生命遗传物质。先天禀赋受损,必然影响后天功能。肺为娇脏,易感受外邪,也容易被其他脏腑所累,引发疾病。《外经微言》道:“盖肺居上焦,诸脏腑之火,咸来相逼,苟非肾水灌注,则肺金立化矣。所以二经子母最为关切。无时不交相生,亦无时不交相养也。是以补肾者必须益肺,补肺者必须润肾,始既济而成功也。”明代医家张介宾亦曾言:“当眷眷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。”[4]故在治疗AC时,金师认为,肾为五脏阴阳之本,在补肾时需辨明肾的阴阳虚实;肺为娇脏,“非轻不举”,用药宜清宣发散,切忌大补,容易腻碍脾胃,使精气不上交于肺,反不利于疾病。同时宜稍补肺阴,如南沙参、北沙参、麦冬等;若兼见鼻炎或瘾疹则应清疏肺热,如荆芥、白芷、防风等。同时适当配比理气补血药,调和营卫。
2.2 疏风清热,化痰解毒
金师认为,过敏性咳嗽患者大多禀赋有异,遇上致病因素即可发病。致病因素则较为广泛,如外感六淫邪气、内在病理产物致病或是外感毒邪。六淫中以风邪为最,因风性轻扬开泄、易袭阳位,故而风邪致病多见于头面部与卫表,容易袭肺。内在病理产物中当属痰饮为首要因素,明代医家张介宾有言:“痰则无处不到……无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。”[5]因其致病广泛,变化多端,且易受体质影响,在过敏性疾病中,尤为重要。至于毒邪,因其针对每位患者具有特异性,不可一概而论,治疗上可配伍少量清热解毒药,并嘱患者避免接触致病毒邪,以防疾病反复。
2.3 四诊合参,辨证论治
由于膏方制作复杂且代价高昂,服用持续时间较长,故要求医师在开具膏方时能够全面掌握患者病情,辨证论治地开方。临床上,可见过敏性疾病表现多样化,某些AC患者并非仅以咳嗽为主诉,同时还夹带其他症状,存在其他疾病,如过敏性荨麻疹、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎等。此时,需要对患者进行病史采集和分析,若患者兼有几种疾病共同发作,需分清患者的主病主证。针对患有多种疾病的患者,用药时既要有侧重,又不可偏颇,分清疾病主次,针对性地给药。
3 典型案例
李某,男,66岁,2015年4月26日初诊,患者于2015年3月感冒后咳嗽不止,已排除哮喘、肿瘤、结核等其余疾病。咳嗽为阵发性,夜间明显加重,咳嗽有痰,难以咳出,咽痒口干,喝水后症状未得以缓解。胃纳夜寐可,大便偏干,小便正常。舌质红苔薄,脉沉细。患者自诉近5年来每次咳嗽都需大约4周左右才痊愈。有“酮替酚”、“舒利迭”、“顺尔宁”等服药史,近一年上述药物服用后效果不佳。患者形体消瘦,平素体质可,换季时易感冒。金师认为,肾为五脏阴阳之本,先天禀赋不足,肾虚无以制上,累积肺、脾二脏。肺卫不固,易感外邪。外邪入侵,首先犯肺,肺失清肃,气逆上咳。咳嗽日久,肺阴不足,累及肾阴,导致肾阴不足。金师辨其肺肾不足证,治以补益肺肾,降气止咳,予沙参麦冬汤合六味地黄丸加减:南沙参12g、北沙参12g、炒枇杷叶9g、麦冬9g、鲜芦根15g、甘草3g、桔梗12g、蝉衣6g、炙苏子12g、莱菔子30g、茯苓12g、熟地12g、山药15g、山茱萸6g、泽泻12g、丹皮12g,服7剂。一周后复诊,患者咳嗽好转,夜间仍有咳嗽,咳嗽少痰,胃纳夜寐二便可,故以原方去莱菔子,加玉竹9g,再服7剂。两周后复诊,患者基本痊愈,遇冷后及活动后夜间仍有少许咳嗽,余无殊。建议患者膏方治疗,以改善体质,并预防感冒。金师辨证论治,予滋肾补肺,调补气血,祛风化痰之膏方治疗。组方:大青叶300g、川芎、当归、熟地、茯苓、泽泻各120g、红芪100g、羚羊角、蝉衣、密蒙花、炙苏子各100g、铁皮石斛、蕲蛇各100g、枇杷叶150g 南沙参、北沙参各120g、地肤子300g、炒黄芩150g、煅龙骨、煅牡蛎各300g、虫草2g、泽泻、荆芥、防风各100g, 另加鳖甲胶250g、黄明胶250g、木糖醇15g收膏。早晚各1次,饭后半小时服用。感冒时停用。3个月为一个疗程,至2015年9月20日复诊,咳嗽已治愈,咽痒情况好转。服药期间未有感冒。
按语:过敏性咳嗽病因复杂难辨,然万变不离其宗。肺肾不足是其根本,感受外邪后引起咳嗽经久不愈。正所谓“阳常有余,阴常不足。”临床上需要关注患者的阴虚情况,结合其病史,辨证论治。有必要时可施以大补膏药,可取得较好疗效。
[1]钟南山,朱元钰,王辰,等.呼吸病学进展教程[M].北京:中华医学电子音像出版社, 2006: 158-161.
[2]张春林.过敏性咳嗽误诊为咳嗽变异性哮喘25例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(33):184.
[3]黄元御. 黄元御医学全书[M]. 太原:山西科学技术出版社,2010.9:22-24.
[4]李志庸. 张景岳医学全书[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:1114-1115.
[5]李志庸. 张景岳医学全书[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:1259-1260.