剖宫产术后复杂腹腔感染1例

刘红阳，李　楠，张　彧

(1.大连医科大学附属第一医院 心脏重症ICU，辽宁 大连 116011； 2.大连医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 大连 116011)

剖宫产术后复杂腹腔感染1例

刘红阳1，李楠2，张彧2

(1.大连医科大学附属第一医院 心脏重症ICU，辽宁 大连 116011； 2.大连医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 大连 116011)

腹腔感染；腹膜炎；抗生素；真菌病

[引用本文]刘红阳，李楠，张彧. 剖宫产术后复杂腹腔感染1例[J].大连医科大学学报，2015,37(3)：311-312.

1　临床资料

患者女性，30岁，剖宫产术后32 d，腹痛伴发热20 d，于2013年5月20日入大连医科大学附属第一医院。入院32 d前于外院行剖宫产术，20 d前出现腹部胀痛伴呕吐、发热，伴寒战，体温最高39.2 ℃，间断排稀水样便且食欲不佳，未就医。1天前加重伴呼吸急促、胸闷，当地某院行后穹窿穿刺术，抽出少量“脓性液”，急转送至本院妇科病房。入院查体：T 38.8 ℃、P 132次/min、R 40次/min、BP 90/60 mmHg，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，下腹部见剖宫产术后瘢痕，阴道畅，有恶露，无异味。化验：血常规：Hb 106.9 g/L，白细胞4.55×109/L，N 93.2%，PLT 427×109/L，血K+2.6 mmol/L，血ALT 126 IU/L，AST 118 IU/L。全腹CT示：腹腔游离气体，腹腔积液，脂肪间隙模糊，肠管结构欠清，双侧肾盂轻度扩张，盆腔结构紊乱、盆腔脂肪间隙模糊，盆腔积液，子宫边界欠清；右侧腰大肌旁液性密度影与右侧腰大肌边界不清。肺CT示：右下肺、左肺炎症；双胸腔积液伴左肺下叶局部膨胀不全，心包积液。诊断：严重脓毒症，弥漫性腹膜炎，消化道穿孔？盆腔包块性质待查(盆腔脓肿)？重症肺炎；剖宫产术后，右侧卵巢囊肿剥除术后；低钾血症。予抗感染、积极补液补钾治疗，5月21日普外科行“全麻下开腹肠粘连松解术+腹腔脓肿引流术”，术中见腹腔内积气，腹腔内黄色浑浊恶臭脓性液约4300 mL，腹腔内器官广泛被覆脓苔，小肠间广泛粘连，小肠间隙多发脓肿，右侧腹膜后包裹性积脓约500 mL，未见明显消化道穿孔，盆腔因粘连致密，术中妇科会诊考虑盆腔区难以探查，遂以腹腔冲洗留置引流管。术后BP 低至90/60 mmHg，难以脱机转入ICU病房。术后诊断：弥漫性腹膜炎，腹腔多发性脓肿，腹膜后脓肿，肠粘连。复查血常规：WBC 7.76×109/L，N 89.3%，PLT 184×109/L，Hb 74.2 g/L；予呼吸机辅助通气、晶胶体液补液扩容升压、保护脏器、静脉营养支持等治疗措施。术中腹水涂片示G+球、G-杆菌，给予厄他培南联合万古霉素抗感染。次日血培养报警示G-菌，将厄他培南调整为亚胺培南西司他汀，后血培养回报示类白喉杆菌，保持抗菌治疗不变，体温逐步恢复正常，根据血气及呼吸情况逐步下调呼吸机参数。术后7日患者体温再次升高、痰中带血，查1-3-β-D葡聚糖56.39 pg/mL升高，给予米卡芬净抗真菌治疗，术后10日成功脱机转至妇科病房，逐步降阶梯抗感染，复查病原菌阴性，复查胸腹CT较前好转后出院，2个月后随访恢复正常。

2　讨　论

本患为30岁女性，剖宫产术后12天始间断发热、腹痛，发病20天未用药物而贻误治疗，病因初步考虑为剖宫产手术合并产褥期感染。入院时感染中毒症状重，结合其全身表现、发热、呼吸及心跳加快、中性粒细胞比例增高符合脓毒症诊断[1]，其全腹压痛，后穹隆穿刺可见脓性液，结合腹部CT表现，首先明确存在腹腔感染、弥漫性腹膜炎。本患经普外及妇科术前讨论考虑腹腔感染明确、消化道穿孔不除外，有急诊剖腹探查指征，2010年版IDSA指南指出具有明显腹膜炎体征且病因不清，合并电解质紊乱、脓毒症休克、脏器衰竭表现的患者，为确保内稳态平衡，首先恢复腹腔感染病人的血容量，立即开始液体复苏。对弥漫性腹膜炎病人，即使需要采取措施恢复内稳态，也应尽快手术[2]，如使用了合适的抗感染药物并有严密监测，手术可延迟最长至24 h进行[3]。该患者合并多脏器功能障碍、严重电解质紊乱、急性肺损伤、休克，因麻醉和手术风险极高，家属暂时拒绝手术探查。予以完善术前准备、积极抗感染、抗休克、纠正电解质紊乱，待次日患者血压提升、血钾正常、家属同意后，普外科给予急诊手术探查。术后确定腹腔多发性脓肿、腹膜后脓肿，未见明确消化道穿孔，给予反复冲洗、引流。

复杂腹腔感染指因腹腔内空腔脏器穿孔或破裂，感染源侵入腹腔和腹膜后引起的腹腔感染，分3个类型，即轻中度社区获得性感染、高危社区获得性感染、医院获得性腹腔感染[3]，该患者虽术中未见明确穿孔，但术后分析其感染因素为原腹腔剖宫产手术后继发性腹腔感染，其病情进展过程符合重度成人医院获得性腹腔感染。指南推荐针对成人重度院内感染相关腹腔感染的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原体的经验性覆盖，需要使用含广谱抗革兰阴性需氧和兼性菌药物的多药治疗方案[4]，故根据本地区及本院常见致病菌，并结合病原学检查，给予亚胺培南西司他汀联合万古霉素抗感染，患者体温一度趋于正常，但自术后持续依赖呼吸机辅助通气、难以脱机。有研究指出对于成人复杂腹腔感染除非很难控制感染源，确定致病菌的抗感染治疗应限于4～7 d，延长治疗时间并不改善预后，但如抗感染治疗4～7 d后，患者仍有持续或复发的腹腔感染症状，应行CT或超声等影像学检查明确诊断，应根据培养结果调整抗生素使用，如果足量的经验性抗感染治疗并未改善临床表现，还应考虑腹部以外的感染因素[5]。该患者术后第7天，体温升高、痰中带血、肺影像学提示肺部炎症加重，考虑合并呼吸机相关性肺炎发生，化验病原学提示真菌感染，根据指南推荐对重度医院获得性感染病人如果分离得到白色念珠菌，危重病人的初期治疗推荐用棘白菌素，不推荐三唑类抗菌素[3,6]，故应用米卡芬净抗真菌治疗，患者病情趋于好转。

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数字的表达方式

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病例报告10.11724/jdmu.2015.03.26

刘红阳(1982-)，女，辽宁沈阳人，主治医师。E-mail：Yang060188@163.com

R453.2

B

1671-7295(2015)03-0311-02

2014-10-28；

2015-04-16)