两种无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝临床疗效比较

刘冬良，顾汝军，孙 刚，庄彬武，王苏春

腹股沟疝是老年人的外科常见病，发病率远高于青壮年，手术是治疗老年腹股沟疝唯一有效的方法［1］。传统疝修补手术术后复发率较高［2］，现已基本摒弃，近年来应用补片进行无张力性疝修补术已被广泛使用，其中以疝环充填式［3］和普理灵疝装置(PHS)应用较多，特别适用于基层医院开展。为比较两种术式临床疗效，本文对我院2007年1月－2012年12月无张力疝修补术病例进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本资料153 例患者，均为男性;年龄59～82 岁，平均年龄70.5 岁。其中，斜疝112 例;直疝35 例;双侧斜疝6例。采用疝环充填式修补术72 例(A 组)，采用普理灵疝装置(PHS)81 例(B 组)。

1.2 方法 修补材料:A 组采用巴德(Bard)公司生产的网塞和平片(Plug+Mesh);B 组采用强生公司的PHS，包括上层补片、结合体和下层补片。手术方法:除双侧疝采用硬膜外麻醉外余均采用局部浸润麻醉。A 组:手术切口、精索游离和疝囊显露均与传统手术相同，但疝囊需高位游离，无需高位结扎，若疝囊较小可不必切开，直接高位游离疝囊即可，若疝囊较大则需切开疝囊，中间离断疝囊，距疝囊颈约3～4 cm 处缝扎关闭近端，使疝囊缩小，远端疝囊可旷置或剥除，后将网塞置入内环口或腹横筋膜缺损处，根据缺损大小修剪网塞花瓣，将网塞外周与疝环周围腹横筋膜缝合4～6 针固定网塞;后将平补片环绕精索平铺于腹横筋膜表面，加强腹股沟管后壁，补片上缘超过腹横肌的弓形下缘，下缘超过耻骨结节面1 cm，固定平补片与腹股沟韧带、联合腱和耻骨结节筋膜6～8 针防止平补片移位。B 组:疝囊显露同A 组，斜疝在疝环处半环形切开腹横筋膜，直疝在疝囊基底部环形切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙(Bogros 间隙)［4］;以疝环为中心用湿纱布(浸润局麻药物)填塞的方法建立一个直径约10 cm 的腹膜前间隙，以充分覆盖耻骨肌孔区域［5］，用卵圆钳将上层补片在连接部对折夹紧，将PHS 通过疝环推入已分离的腹膜前间隙，然后将上层补片拉出、下层补片展平，嘱患者咳嗽，借腹腔压力使下层补片充分展平紧贴腹横筋膜，后将PHS 连接部与疝环处腹横筋膜缝合4 针，防止下层补片向外膨出;上层补片的处理同A 组平补片处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5 统计软件包处理数据，以t检验和χ2检验进行数据分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组手术时间及住院时间，差异无显著性(P＞0.05)，见表1。2 组间术后复发、急性疼痛、血清肿及方面亦无显著性差异(P＞0.05)。但2 组间慢性疼痛及异物感差异有显著性(P＜0.05)。见表2。

表1 2 组患者手术和住院时间比较(±s)

表1 2 组患者手术和住院时间比较(±s)

组别病例数手术时间(min)住院时间(d)A 组7237.82 ±9.155.53 ±0.75 B 组8140.78 ±9.815.60 ±0.74 P 值＞0.05＞0.05

表2 2 组患者术后并发症比较

3 讨论

3.1 复发率 无张力疝修补手术可明显降低疝复发率［6］。此两种术式的术后复发率并无明显差异(P＞0.05)，这与我们选择相应的适应证及术者手术操作技术有关(疝囊高位游离)。我们的做法是，对于腹横筋膜缺损范围小、疝环小的患者选择疝环充填式无张力疝修补术。而对于高龄老人及Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝［7-8］，首选PHS，因此类型疝腹股沟管后壁缺损和薄弱多较明显，由于腹壁组织退化，腹横筋膜胶原含量减少，因此抗张力强度减低。在疝环或腹横筋膜缺损较大者，特别是合并前列腺增生、腹水、便秘、老年慢性支气管炎等腹内压明显增高者，此时采用PHS 修补，更符合人体生理解剖结构，可有效防止疝复发。还有根据术者对手术方式操作的熟练程度选择手术方式，均能最大程度降低复方率。

3.2 精索血管损伤 因为PHS 无张力修补术要求游离腹膜前间隙，并将精索“腹壁化”［9］，操作相对复杂，手术时间相对也较长，因而精索血管损伤发生率较高;而副损伤与术者的手术经验、技术水平、责任感有很大联系。我们的经验是，在术中探查时发现解剖结构不清而且疝环及腹横筋膜无明显缺损者，优先考虑采用疝环充填式无张力修补术，因为该术式解剖分离少，对精索与血管损伤明显减少，操作相对简单。

3.3 血清肿 疝修补术后的血清肿好发于修补侧的阴囊，与疝囊大、游离时剥离面广、手术刺激等均有关，较大的腹股沟疝疝囊横断后，远端疝囊可继续分泌而可形成积液或疝囊止血不彻底，均可导致阴囊水肿。PHS 无张力修补术精索的游离，创面及组织损伤均较疝环充填式无张力修补术增加。因此，我们在PHS 组手术中特别注意精索的游离，电刀止血彻底，减少不必要的副损伤，对于巨大疝囊采用远端旷置、碘酒烧灼以减少黏膜分泌均能减少血清肿发生。对比研究两种术式血清肿的发生率，差异无统计学意义(P＞0.05)。出现血清肿后经穿刺抽吸、抬高阴囊、局部微波理疗均能消失。

3.4 慢性疼痛及异物感 慢性疼痛:神经受累及充填物压迫是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因，如神经切断或结扎、补片直接接触神经、电刀热辐射损伤神经、植入材料慢性炎症反应等均可引起［10-11］;此外手术创伤，如术中过度牵拉损伤肌肉、韧带、肌腱等［12-13］。预防措施是术者手术操作精细，避免损伤神经，应用超声刀代替传统电刀等。异物感:术后异物感有观念认为是补片皱缩卷曲引起［14］，也有可能与内环口小、网塞置人内环口后底部高于腹横筋膜;网塞型号过大;平补片未安放平整;网塞突人腹腔;大量成纤维细胞伸入网孔内形成［15］。本文两组慢性疼痛及异物感发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。我们认为，PHS 形态相对平顺，在腹膜前内环口处形成了直径约10 cm 片状加强层，对腹膜没有直接压迫，刺激小;而疝环充填式手术网塞本身即是锥形团块，成纤维细胞植入后同样形成较大的纤维组织团块，因而异物感发生率稍高。预防措施是选择组织相容性好、质量轻、张力强度强的补片(轻质补片)可减少术后异物感。

综上分析，两种无张力疝修补手术在老年疝患者中均能达到良好治疗效果，各有特色，可结合患者实际情况(疝囊大小、类型、基础病)及术者对手术的熟练程度选择相应的手术方式。

［1］马颂章，李基业，郑明华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)［J］.中华外科杂志，2004，14(10):834-835.

［2］陈海光.无张力疝修补术治疗老年人腹股沟疝的疗效分析及并发症的处理［J］.中国实用医药，2012，7(8):963.

［3］Rutkow IM.The PreFix plug repair for groin hernias［J］.Surg Clin Noth AM，2003，83(5):1079-1098.

［4］黄文伟，周新华.局麻下善释D10 补片Bogros 间隙置入法治疗成人腹股沟疝［J］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2011，5(4):460.

［5］陈建敏，韩绍伟，唐湘莲.PHS 无张力修补11 例腹股沟疝的临床体会［J］.中国医疗前沿，2011，6(19):59.

［6］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)［J］.中国实用外科杂志，2014，34(6):485-486.

［7］黄家驷.黄家驷外科学［M］.第7 版.2009:1271-1272.

［8］马颂章.腹股沟疝的分类和临床意义［J］.腹部外科，2004，17(1):6-8.

［9］唐健雄.双层补片装置腹股沟疝修补手术［J］.上海医学，2011，34(11):857-858.

［10］马颂章.腹壁修复材料的进展［J］.临床外科杂志，2010，18(3):148-150.

［11］张 舰，刘 兵.充填式无张力疝修补术并发症及其防治［J］.安徽医学，2010，31(7):782.

［12］李宇星.无张力疝修补术53 例临床分析［J］.基层医学论坛，2012，16(8):963.

［13］管 明.腹股沟疝修补术后慢性疼痛的诊治体会［J］.中国医药指南，2012，10(8):963.

［14］糜英华，刘 英，王 相.聚丙烯修补材料在腹股沟疝治疗中的应用［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(16):31.

［15］章社民.疝环充填式无张力疝修补术并发症的临床分析［J］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(2):736-737.