老年人食管癌围手术期管理与快速康复外科措施的应用(附40例报告)

石祥迎

我国是食管癌高发地区，手术是主要治疗手段。近年来随着我国人口老龄化的加快，老年人食管癌患者也不断增多［1］，由于年龄的因素，这些患者常常合并一种甚至多种全身其他系统疾病，这不仅会增加手术治疗的风险，同时也会增加术中、术后并发症发生的几率，一旦发生并发症，轻者影响患者顺利康复，严重的甚至危及患者生命。2010年1月－2013年12月，我科共收治60 岁以上老年人食管癌患者43 例，其中40 例接受了手术治疗，通过术前辅助检查和体格检查评估、其他系统疾病的内科处理和营养支持，术中和术后管理，以及快速康复外科［2］(fast-track surgery，FTS)措施的应用等，取得较满意的效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本资料43 例为我科采用食道造影和(或)结合电子胃镜检查确诊的60 岁以上老年人食管癌患者，其中3 例经进一步辅助检查证实丧失手术时机或因合并严重其他系统疾病不宜手术，经保守处理后自行出院，其余40 例均接受了手术治疗，其中男32 例，女8 例，年龄60～75 岁，平均年龄(66.1 ±3.8)岁。中上段食管癌29 例，下段食管癌11 例。合并呼吸系统疾病14 例，主要是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿;心血管系统疾病13 例，主要是心律失常以及高血压与冠状动脉硬化性心脏病;糖尿病3 例等。其中合并两种及以上患者8 例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对合并其他系统疾病的患者请相关科室给予有关治疗至病情基本稳定。改进饮食方式和饮食结构，尽可能改善术前存在的营养不良状态。使用呼吸功能训练仪，体操和攀登楼梯训练加强呼吸功能锻炼，提高通气功能。通过术前沟通，将手术方案及可能发生的情况向患者及家人说明，让患者和家人对治疗过程和结果有所了解，并给予心理辅导，以缓解恐惧心理和增强战胜疾病的信心。采取快速康复外科措施，术晨不留置胃管，并于术前2 h 口服肠内营养液或纯牛奶200 ml，以增强患者抵御手术应激刺激能力并降低术中损伤胸导管的机率。

1.2.2 手术治疗 手术在气管插管静脉复合麻醉下完成，为了尽可能避免挤压肺组织，降低对肺组织的损伤，最好采用双腔气管插管，术中健侧单肺通气。麻醉成功后即开始手术，以缩短麻醉和手术时间，并注意手术中患者的保暖，包括室内保温、胸腔冲洗液和输注液体时预先加温等。术中常规进行有创生命体征监测，在保证手术顺利实施的前提下控制术中输液量，尽可能减少液体输入，尤其是过多晶体溶液的输入。29例中上段食管癌行翻身三切口颈部吻合食管癌根治术;11 例下段食管癌行左胸后外侧切口胸内吻合食管癌根治术。术中放置胸腔引流管、胃管和肠道营养管。三切口患者胸顶、下胸分别留置胸管1 根。左胸一切口下胸留置胸管1 根。术后采用静脉自控镇痛。

1.2.3 术后处理 术后送入ICU 病房密切监测生命体征，尤其是血氧饱和度的监测，当血氧饱和度低于90%要及时纠正，采用鼻导管或面罩吸氧，可使用口咽管，必要时采用呼吸机辅助呼吸。患者苏醒后继续观察6 h，酌情实施术后快速康复措施［3］。开始用营养液之前可先给予生理盐水250～500 ml，输入速度控制在20 ml/h 以下，然后逐步增加，术后第1 天总量控制在800 ml 左右，待患者胃肠功能恢复，逐渐增加营养液配方和数量，直至全量。在患者排气后拔除胃管，添加流质饮食，流质饮食满足机体需求后拔除肠道营养管，逐渐转为半流质直至普通饮食。鼓励患者术后早活动，主要是肢体活动，在不影响创伤修复的前提下，适当鼓励患者下床活动。术后床边X 线摄片，观察肺复张和胸腔积液情况，发现积液尽早调整胸腔引流管或穿刺抽液。颈部吻合术后严密观察颈部切口，一旦发现红肿及时拆开切口敞开引流，换药。在胸腔引流量连续3 d 低于100 ml/d，胸部X 线检查示肺复张情况满意后拔除胸腔引流管。鼓励患者咳嗽，以利于肺复张和促进痰液排除，防止继发感染;不能自行咳出痰液者，辅以雾化吸入，刺激胸骨上凹处气管被动咳嗽，必要时床旁予以纤支镜吸痰处理。

2 结果

本资料40 例患者均顺利完成手术，其中根治性切除38例，姑息性切除2 例。33 例术后顺利康复，且营养状况较术前明显改善。术后有7 例发生一种或一种以上的并发症，发生比例为17.5%(7/40)，并发症共涉及六大项20 项次，其中以呼吸系统并发症最多达9 项次。经积极的保守处理或二次手术治疗，结果5 例康复，2 例死亡，其中1 例系在出院前并发急性心肌梗死而死亡，死亡比例为5.0%(2/40)。见表1。

表1 术后并发症发生及死亡情况(n=40)

3 讨论

手术是食管癌主要治疗手段，随着外科技术的进步，食管癌手术治疗的效果有了显著提高，但在术中特别是术后仍有多种并发症发生的可能，轻者影响患者康复，延长住院时间和增加患者经济负担，严重者危及患者生命。因此在外科手术技术不断改进的同时，进一步提高食管癌手术治疗的安全性和降低术后并发症的发生率，依然是临床需要关注的课题［4］。

食管癌患者就诊时多存在不同程度的营养不良，甚至达恶病质状态，特别是老年人食管癌患者，常常同时合并其他系统疾病，同时食管癌的手术创伤大，常涉及多个器官和组织，为此必须做好充分的手术前准备和术中，术后管理，以便手术能顺利完成和术后的安全康复。对术前检查评估丧失手术时机，特别是身体条件不宜手术者，要和患者及家人进行充分沟通，这样不仅能保障医疗安全，而且还能有助于延长患者的生命。本组43 例患者中3 例在入院后经有关检查评估，要么失去手术时机、要么身体条件不能承受手术而放弃手术，行保守处理，虽然最终没能挽回生命，但和本组手术治疗的患者中2例因术后并发症导致死亡相比，经术前评估予以放弃手术还是有积极意义的。术前评估有手术价值的患者，合并其他全身疾病时，必须请相关科室会诊处理，营养状况不佳者及时改进饮食结构和方式，尽可能改善其营养状况，以保障患者能耐受手术创伤。

食管癌的手术后管理和手术一样也十分重要，其中最重要的就是呼吸道的管理，因为手术和麻醉的影响及术后疼痛和卧床，加上患者多为老年人，术前常合并呼吸系统疾病，术后极易发生呼吸系统的并发症［4］，常见的是肺部感染，严重的是肺不张，一旦发生就可能导致呼吸衰竭而危及患者生命。因此术后必须密切观察血氧饱和度和肺复张情况以及胸腔积液情况，并给予及时处理。其次是心血管系统的管理，食管癌术后心血管系统的并发症虽然没有呼吸系统并发症多，但一旦发生多较严重［1］，因此也必须密切观察，根据病情给予相应处理。吻合口瘘也是食管癌患者术后严重并发症之一，致死率较高。由于胸中上段食管癌胸内吻合操作比较复杂，吻合口瘘发生率较下段食管癌高，因此中上段食管癌我们都采用翻身三切口颈部吻合的术式。即使发生颈部吻合口瘘，第一、及时拆开切口敞开引流，换药;第二、上胸管可发挥很好的胸顶引流，避免了严重的胸腔感染和形成上胸部包裹性脓胸机会;第三、十二指肠营养管滴注肠内营养液保证热量和营养素的给予，患者很快获得治愈。本组40 例患者经积极的围手术期管理，有7 例发生一种或一种以上的并发症，发生比例为17.5%，虽然比19.9%有关报道相对较低［4］，但仍有2 例分别因呼吸衰竭及心力衰竭而死亡。分析其原因或许与手术创伤较大等因素有关，因为本组患者从尽可能切除病变组织出发，29 例采用了颈胸腹联合切口，这与现在一些大的医学中心已采用胸腔镜和腹腔镜结合治疗食管癌相比［5］，创伤显然大的多，因此在今后的诊疗过程中，还要不断改进手术方式和手术技术，以便进一步提高疗效和降低术后并发症的发生。

快速康复外科措施是近些年兴起的新型围手术期管理理念［6］，其核心目标是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减轻或阻断机体因手术导致的应激反应，促进患者术后尽快康复。临床运用快速康复外科理念的围手术期处理措施，能使禁食时间大大减少，胃肠功能恢复较快。我们主要是采用以早期进食为主的FTS［7］，分别于术前和术后给予营养液口服和经十二指肠营养管输入，以利于术后康复和减少术后并发症的发生［8］，从本组患者应用结果看，只要因人而异，给予合适的营养液，术后营养状况大多能得到改善，但也要注意观测患者胃肠功能，以免因此导致腹胀、腹泻，恶心和呕吐等不适而影响手术康复。

总之，对食管癌患者尤其是老年患者进行手术治疗，在改进手术方式和提高手术技术的同时，加强围手术期的基础管理并辅以FTS 措施，不仅有助于手术的顺利实施，而且有助于术后的顺利康复，提高手术疗效。

［1］赖仁纯，许梅曦，黄文起，等.美托洛尔对老年食管癌患者围术期心脏功能的保护作用［J］.癌症，2006，25(5):609-616.

［2］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.Bmj，2001，322(7284):473-478.

［3］江志伟，李 宁，黎介寿，等.胃肠肿瘤病人的快速康复外科营养新理念［J］.外科理论与实践，2008，13(5):412-414.

［4］雷 程，王海江，尹 东，等.689 例食管癌切除术后并发症情况分析［J］.中国肿瘤临床，2009，36(18):1040-1043.

［5］谭黎杰，王 群，冯明祥，等.电视胸腔镜食管切除术在食管癌外科治疗中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11(1):24-27.

［6］程黎阳，胡文魁，申东翔，等.快速康复外科新理念给医院管理带来的启迪［J］.中华医院管理杂志，2010，26(11):823-826.

［7］邱小文，肖桂珍，刘 惠，等.早期进食快速康复外科在胃肿瘤手术患者中的应用研究［J］.中国现代医学杂志，2012，22(1):61-64.

［8］尤振兵，徐达夫，嵇 建，等.快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(6):561-563.