下壁合并右室心肌梗死心电图诊断指标分析

邱 菊

急性心肌梗死是指冠状动脉完全闭塞而发生的一种急性缺血性心脏病，主要累及左心室，多数为下壁和前壁心肌梗死，下壁心肌梗死时如伴有I、aVL、V5、V6 以及导联的ST≥0.05 mm，则预测其左回旋支闭塞有高度的敏感性以及特异性。但在临床中下壁合并右心室心肌梗死发病率日益升高，右冠状动脉闭塞引起的下壁心肌梗死侧壁导联仅有极少的变化，在常规心电图12 导联检查中很可能造成右室心肌梗死漏诊。为了提高诊断效率及准确度，本文选取本院2012年1月－2014年2月收治的心肌梗死患者55 例，对其进行心电图诊断分析，总结诊断指标，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组心肌梗死患者55 例，其中男29 例，年龄32～79 岁，平均年龄为(51.3 ±17.2)岁，女26 例，年龄31～81岁，平均年龄(51.7 ±16.9)岁。所有患者均符合WHO 心肌梗死诊断标准。患者临床表现均有不同程度的心前区疼痛和胸骨后疼痛，持续时间多达30 min 以上，肌钙蛋白阳性，符合急性心肌梗死心电图衍变规律以及心肌酶学动态演变。

1.2 方法 所选取的55 例患者除进行常规12 导联同步心电图外，均加做V7－V9 及V3R～V5R 导联，使用光电9020C床边心电图机记录，对于首次记录心电图患者均采用甲紫定位，入院24 h 内分别于6 h 记录1 次心电图，以后每天进行1次心电图记录。治疗下壁合并右室心肌梗死按照先止痛、扩冠、溶栓以及抗凝原则进行，待患者病情缓解之后再进行冠脉造影。

2 结果

按照心电图标准进行诊断，合并右心室梗死16 例，占29.09%，其中冠状动脉造影右冠状动脉阻塞占14 例，占87.50%，另外右冠状动脉近端闭塞者11 例，占68.75%。除有心肌梗死的临床症状外，均有不同程度的颈静脉怒张、双肺听诊呼吸音清晰、心源性休克等右心功能不全症状。其中下壁合并右心室心肌梗死主要敏感指标STv3R～v5R≥1 mm，STv4R 抬高＞STv3R 抬高，STIII 抬高/ STII 抬高＞1，I、avL、V5、V6 导联Q 波消失。

表1 16 例下壁合并右室心肌梗死指标(n，%)

3 讨论

从解剖角度上分析，心脏的右心室与左心室的下壁及后壁同属于右冠状动脉供血，据研究数据显示，85%的右室供血属于右冠状动脉优势型，所以在发生下壁后壁心肌梗死的同时更容易出现右心室的心肌梗死，右冠状动脉闭塞分近心端、中端以及后降支发出之前3 个部位，而近心端阻塞更容易造成下壁梗死常合并右室心肌梗死。本研究16 例下壁合并右室心肌梗死的患者中有11 例的造影显示为右冠状动脉近端阻塞，占68.8%，在心电图检查中，右胸导联的Q 波不作为右室心肌梗死的诊断标准，右室导联的ST 段抬高具有重要意义，11 例冠脉造影显示右冠状动脉近端阻塞患者STv3R～v5R≥1 mm 达100%，STv4R 抬高＞STv3R 抬高达91%。

急性下壁合并右室心肌梗死时临床症状复杂多样，由于右室壁基层较薄只相当于左心室壁1/2，代偿能力较差，一旦出现右室梗死时，右心室的收缩功能减退，右室扩张，右室射血分数下降，心排血量下降，体循环血压下降，导致右心衰竭与血液动力学障碍的一系列临床症状及体征。如果没有及时进行再灌注治疗，病死率很高。1989年Andersent 等根据尸检报告首次提出了STIII 抬高＞STII 抬高可用于诊断右室心肌梗死，II、III、AVF 导联反应了下壁心室电活动，III 导联ST 向量指向右下侧，II 导联指向左下侧，当出现右冠状动脉闭塞时，使反映右下侧心电活动的III 导联ST 段明显抬高，STIII抬高/ STII 抬高＞1 敏感性增加，本研究显示，STIII 抬高/STII 抬高＞1 对于诊断下壁合并右室心肌梗死的诊断价值和STv3R～v5R≥1mm 的标准几乎一致。I、avL、V5、V6 导联共同反映侧壁心室电活动，初始0.03－0.04 秒的向量在额面及横面投影在导联轴的负侧，出现异常Q 波，由于右冠状动脉阻塞可导致室间隔及右室缺血，导致室间隔除极向量的消失，I、avL、V5、V6 导联Q 波消失，本研究显示在右冠状动脉近端阻塞11 例中，有9 例显示为I、avL、V5、V6 导联Q 波消失，敏感性达82%。

综上分析，由于右冠状动脉近端阻塞更易导致下壁合并右心室心肌梗死，结合临床表现、心肌酶谱及心电图的变化，除有右心衰竭的症状，STv3R～v5R ≥1mm，STv4R 抬高＞STv3R 抬高，STIII 抬高/ STII 抬高＞1，I、avL、V5、V6 导联Q波消失可作为其主要诊断指标。

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