支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶检测在痰菌阴性肺结核诊断中的应用

张启全，刘成永，周志华

据WHO 估计，全球约1/3 人口受到结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染，全世界每年都有新结核病例830 万，结核病是严重危害人民群众健康的传染病，我国将其列为重大传染病之一。在痰液或支气管肺泡灌洗液(BALF)中检出结核分枝杆菌是诊断活动性肺结核的金标准，但由于肺结核患者痰液抗酸杆菌涂片阳率低，又有大量患者痰液质量不能达到质控要求［1］，存在大量的抗酸杆菌涂片阴性和培养阴性肺结核，即痰菌阴性肺结核，是指3 次痰涂片、一次痰培养都为阴性，胸片提示有活动性肺结核特征。我国痰菌阴性肺结核占肺结核总数的70%左右［2］，在早期对痰液涂阴和培阴活动性肺结核患者诊断是一个难点。由于支气管肺泡灌洗液(BALF)更接近于病灶，对于一些难以取得合格痰液的患者是一种有效提高病原体检出率的方法［3］。另由于腺苷脱氨酶(ADA)在诊断结核性脑膜炎、结核性胸膜炎等临床价值已被证实［4］，本研究将通过检测支气管肺泡灌洗液ADA，并与罗氏培养法和结核分枝杆菌DNA PCR 扩增法进行比较，探讨其对菌阴肺结核的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料 选择徐州市传染病医院结核科2014年10月－12月共64 例结核分枝杆菌痰菌阴性肺结核患者作为菌阴组，男36 例，女28 例，年龄16～69 岁，平均年龄(39.6 ±16.5)岁。均为纤维支气管镜检查前3 次痰涂片阴性和1 次痰培养阴性，胸片提示有活动性肺结核特征;诊断性抗结核治疗有效;PPD 试验呈阳性反应;血清抗结核抗体阳性;部分由病理确诊。诊断符合《肺结核诊断和治疗指南》中的诊断标准。选取该阶段时间住院菌阳肺结核患者共59 例，其中按要求进行纤维支气管镜检查者共50 例作为菌阳组，男26 例，女24 例，平均年龄(37.6 ±18.2)岁。非结核患者来自徐州中心医院肺科60 例作为对照组，男33 例，女27 例，平均年龄(42.5 ±19.2)岁，其中非特异性炎症8 例、心力衰竭6 例、肺炎16 例、肺癌22 例，其它原因胸水8 例。以上研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用OLYMPAS P20 型纤维支气管镜，按常规方法局部麻醉和镜检，仔细观察各肺段支气管黏膜病变情况，将纤维支气管镜嵌入病变肺段，并用一长塑料导管顺纤维支气管镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水20～30 ml，迅速拔出导管，用纤维支气管镜吸引，收集灌洗液，每位患者可以收集10 ml 左右。收集的灌洗液中等量加入消化液，充分混匀后平均分成3 份备检。(1)支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养试验按《分枝杆菌分离培养标准化程序及质量保证手册》操作;每批培养和药敏试验均加入一株H37Rv 标准菌株作为对照，以检测培养基的质量、稀释接种量等因素。(2)腺苷脱氨酶的检测使用西门子ADVIA 1800 全自动生化分析仪，试剂由上海高踪医疗器械科技公司提供，为酶速率法检测，有室内质控做质量保证。ADA＜15 U/L 为正常值。(3)TB DNA PCR 法检测应用西安天隆TL-988 荧光定量PCR 扩增仪，试剂为中山达安公司提供。

1.3 统计学方法 使用PEMS 3.0 统计学软件包，计量资料数据以±s，2 组方差齐采用t 检验，方差不齐时用t＇检验;计数资料以采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶检出情况 见表1。

表1 各组支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶检出情况(±s)

表1 各组支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶检出情况(±s)

注:与菌阴肺结核组比较，t=1.8710，△P＞0.05;t＇ =11.2587，t＇α=1.9986，* P＜0.05。

组别例数腺苷脱氨酶(U/L)菌阳肺结核组5032.3 ±11.6△菌阴肺结核组6427.6 ±14.5非结核对照组606.3 ±4.2*

2.2 菌阴肺结核肺泡灌洗液中罗氏培养法、TB DNA 法与ADA 测定比较 见表2。

表2 64 例菌阴肺结核不同检测方法的比较(n，%)

3 讨论

由于肺结核病理变化的复杂性，尤其是痰菌阴性及不典型的肺结核患者，根据临床表现和影像学及PPD 试验等方法诊断肺结核，及其容易造成误诊和漏诊。况且，由于指导患者正确留取达到实验室诊断标准的痰液存在许多困难，更使在痰液中发现病原菌成了结核病诊断中的一大难题，这不利于肺结核的早发现早治疗，另一方面还容易造成肺结核的传播。

腺苷脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷分解代谢过程中的一种重要酶类，广泛存在于人体各种细胞及体液中，而在T 淋巴细胞中的含量极其丰富，在T 淋巴细胞功能中发挥着极其重要的作用，其活性与免疫功能密切相关［5］。

肺结核是T 淋巴细胞介导的细胞免疫，过程中有大量的T 淋巴细胞浸润、活化，受累肺段BALF 中CD4+/CD8+T 细胞比值较未受累肺段高［6］，因此，结核病变部位的ADA 含量较其他非淋巴细胞和单核细胞参与的病变区域高得多。许多作者将ADA 测定用于结核性脑膜炎、胸膜炎的研究，证实了其临床价值［4］，既然患者病灶部位中含有较高浓度的ADA，王西华等［7］认为BALF 中的ADA 对肺结核诊断有较高的临床价值，本研究将此方法应用于更难以诊断的菌阴肺结核的诊断，通过测定菌阴肺结核BALF 中的ADA 含量，评估肺结核感染状况［8］，以提高诊断能力。

本研究通过对64 例菌阴肺结核患者行纤维支气管镜检查时留取支气管肺泡灌洗液，对其中ADA 浓度进行测定，并对照罗氏培养法和PCR 方法，考察ADA 测定的临床应用价值。研究发现，痰菌阴性的肺结核组患者BALF 中的ADA 含量明显高于非结核组患者BALF 中的ADA 含量，两组比较差异有统计学意义;而与痰菌阳性组相比无统计学意义。说明BALF 中ADA 的检测是可以对痰菌阴性肺结核进行正确判断的，可用于鉴别非肺结核病患者。从64 例菌阴肺结核不同检测方法的比较来看，菌阴肺结核中，BALF 中ADA 的阳性率与TB DNA PCR 法比较无统计学意义，而显著高于罗氏培养法。对于菌阴肺结核，抽取BALF 进行病原学检查［9］，罗氏培养法是结核病诊断的金标准，但其操作历时较长，阳性检出率不理想［10］，PCR 方法有较高的灵敏度［11］，但操作要求甚高，不利于基层推广应用，费用也较高，而ADA 的检查与PCR 法检出阳性率相近，不失为一种简单有效低廉快速的临床应用方法。

总之，菌阴性肺结核的诊断是结核病防治的难点，对于该类患者行纤维支气管镜检查时留取支气管肺泡灌洗液，并对其中ADA 浓度进行测定，有较高的诊断和鉴别诊断价值，是一种简单有效低廉快速的临床应用方法。

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