黄色肉芽肿性膀胱炎1例的诊治策略

余明海，宋 炫，蒲 军

（1.城口县人民医院外一科，重庆405900；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

黄色肉芽肿性膀胱炎1例的诊治策略

余明海1，宋 炫2，蒲 军2

（1.城口县人民医院外一科，重庆405900；2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

膀胱炎； 肉芽肿/放射摄影术； 体层摄影术，螺旋计算机

黄色肉芽肿性膀胱炎（XC）极其罕见。黄色肉芽肿性炎性病变可发生于人体多个器官或组织，如肾脏、胰腺、卵巢、阑尾、胆囊、大脑、结肠和后腹膜、子宫内膜及唾液腺等[1]。而发生在膀胱的病变非常罕见，国内迄今文献报道不足10例。由于该病例缺乏典型临床表现，易被误诊为膀胱癌、脐尿管癌、腺性膀胱炎等。因此，本文对1例确诊为XC的患者进行回顾性分析，并对相关文献进行复习，以提高对XC的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，62岁，因“反复尿痛、尿频5年，加重20 d”于2013年8月入院。5年来，患者反复出现尿痛，以尿末明显，有时伴尿频、尿急及下腹痛，夜尿约3～5次，无畏寒发热、无腰疼、无肉眼血尿、无排尿困难、无会阴部胀痛不适等症状，按“尿路感染”治疗，症状无明显缓解，而来本院就诊。入院检查无特殊体征。辅助检查：尿常规检查发现1μL标本中：白细胞239个，红细胞20个，细菌53 760个，尿培养：大肠埃希菌。B超检查（图1）：膀胱前上壁及其浅面探及一异常回声，大小约43mm×26mm，边界不清楚，形态不规则，向后方略挤压膀胱壁向腔内突起，内见其突破膀胱壁，向前方似延伸至腹壁肌层后份，与其分界不清。CT检查（图2a～c）：膀胱前壁不规则增厚，最厚处约3.3 cm，左右累及范围约5.6 cm，并向腔内外膨出，其内密度不均，可见局限性液性密度影及点状高密度影，平扫CT值约21～49HU，增强后动脉期、静脉期CT值分别约为18～58HU、29～75 HU。膀胱镜检查：膀胱顶部可见1个约4 cm大小的包块，边界欠清楚，位于黏膜下方，使黏膜向腔内呈隆凸改变，但黏膜基本完整，其表面可见散在点状充血及出血点。

1.2 临床治疗 结合病史、临床表现、影像学检查，该患者术前诊断考虑：（1）膀胱肿瘤；（2）脐尿管癌。经充分的术前准备，在全身麻醉下行膀胱部分切除术。术中见：肿瘤位于膀胱顶壁，质较硬，与腹膜、脐尿管及腹直肌粘连，大小约4 cm×5 cm。右髂总淋巴结、左闭孔淋巴结、左髂外淋巴结扪及肿大。决定行膀胱部分切除，并将肿块所累及的部分腹膜、脐尿管及腹直肌完整切除。将肿大淋巴结切除送检。术后保留导尿，膀胱留置造瘘管，予抗感染、对症及支持治疗。

1.3 临床结果 病理结果（图3）：a＜膀胱，腹直肌＞XC，b＜脐尿管残端＞可见特征性的黄色肉芽肿结构，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，提示慢性炎症。c免疫组织化学（免疫组化）：CD68（+），Viment in（+），Bcl-2（+），DOG-1弱（+），CD99散在（+），平滑肌肌动蛋白（-），Desm in（-），CK（-），CD117（-），CD34（-），粒酶B（-），ALK（-）。术后恢复顺利，按常规拔出膀胱造瘘管及尿管，患者自行排尿，无尿痛，尿频，尿急等不适，痊愈出院。术后1个月复查尿常规正常；术后3、6、12个月复诊，患者无不适，经B超、CT及膀胱镜检查无复发。

图1 B超图像

图2 盆腔C T图

图3 XC光镜病理切片图（HE染色200×，免疫组化100×）

2 讨 论

XC是一种罕见的、良性但有破坏性的慢性膀胱炎。可发生于任何年龄，成人多见，无明显性别差异。其典型病灶呈现淡黄色或橙黄色外观。显微镜下可见部分膀胱黏膜消失，肌层内含大量黄色瘤细胞（泡沫细胞）因而得名。显微镜下黄瘤细胞实质为含有脂质的巨噬细胞、多核巨细胞，其周围常常存在非特异性炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞等）浸润并有成纤维细胞增生及血管形成的瘤样病变[1-2]。

XC的发病机制尚不明确。可能的原因包括：脐尿管残留物慢性刺激、慢性细菌感染、免疫失调及脂质代谢异常等。大多数学者推测XC的发病与慢性炎症有关[3]。早期有研究认为，厌氧菌和（或）大肠埃希菌的感染在XC发病中起重要作用。Tai等[4]对XC标本中心坏死组织及脓液进行培养，大部分存在大肠埃希菌属和脆弱杆菌属感染，证实了XC与细菌感染的关系（本例尿培养结果也为大肠埃希菌）。而细菌感染具体如何致病尚不明确。在电镜下可见早期泡沫巨噬细胞含细菌，并含大量的吞噬溶酶体，后期这些细胞内充满了髓脂质和不定型物，从而提示可能是巨噬细胞的溶酶体溶解功能障碍而影响细菌产物的消化吸收而形成大量特征性的黄瘤细胞[5]，也可能与长期慢性炎症刺激的尿路上皮化生有关[2]。该病好发于膀胱顶部（包括本例）相当于脐尿管位置，因此，容易误诊为脐尿管癌。同时，也容易认为该病的发生可能与脐尿管病变有关。郭建桥等[6]发现大部分XC患者伴有脐尿管囊肿和憩室，而脐尿管囊肿和憩室可能为细菌感染及慢性炎症提供了有利条件，也支持慢性炎症在XC发病中的作用。Chung等[7]报道3例XC患者都伴有炎症性肠病，由此推测XC的发生与变态反应及免疫缺陷或紊乱可能存在一定关系。

由于XC与其他膀胱疾病具有相似的临床症状，影像学检查无特异性表现，因此，容易造成误诊，易与膀胱癌、脐尿管癌、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎等疾病相混淆，最终确诊需依赖其特征性的组织学病理表现。一般认为，以下表现者应考虑XC的可能：（1）有长期反复泌尿系感染症状，内科治疗不满意，排除结核者。（2）多次尿常规提示白细胞升高，尿培养可有大肠埃希菌、大肠杆菌或变形杆菌，以变形杆菌多见[1]。（3）B超特点。①肿块好发于膀胱顶部及侧壁。②肿块较大，表面欠光滑，基底部宽，周边累及面广，与膀胱壁界限模糊，局部膀胱壁层次不清。③肿块呈实性或中等略高回声，较均质。④彩色多普勒血流显象示肿块内血流丰富。（4）CT或MRI多表现为膀胱顶壁或侧壁实质较均质肿块，边界模糊，形态不规则，局部膀胱壁增厚，增强扫描后呈轻度强化[8]，常被诊断为膀胱癌伴周围浸润。对于那些慢性膀胱炎表现的患者，经临床正规足疗程抗感染治疗后症状无明显好转（或反复发作），伴或不伴有尿培养阳性的患者，B超或CT提示膀胱壁顶部有孤立性实性占位性病变（肿瘤）者，应考虑XC诊断的可能。

XC应与腺性膀胱炎、膀胱癌，间质性膀胱炎、脐尿管癌等进行鉴别诊断。（1）腺性膀胱炎：病变局限于黏膜及黏膜下层，好发于膀胱三角区，且不引起肌层改变，表现为孤立的肿瘤样病变较少，结合临床及膀胱镜检查可进一步鉴别。（2）膀胱癌：多表现为间歇性无痛性血尿，出现慢性膀胱刺激症状较少见，且病变仅局限在膀胱顶部者较少见，结合临床、影像学、尿脱落细胞学、膀胱镜检查及组织活检不难鉴别。（3）间质性膀胱炎：二者临床表现相似，但间质性膀胱炎病变单纯局限在膀胱顶部较少见，且间质性膀胱炎在麻醉下膀胱充盈膨胀后，膀胱镜可见黏膜下点、片状出血或Hunner溃疡，必要时进行组织活检可与XC鉴别。（4）脐尿管癌：一般为腺癌，尿瘤细胞学检查很少阳性，二者均位于膀胱顶部。临床症状、影像学检查有很多相似之处[9]，特别是不侵入膀胱黏膜的脐尿管癌与XC很难鉴别，二者间鉴别主要依靠组织病理学。

XC内科保守治疗无效，首选的外科治疗方式为膀胱部分切除术[6，10]。手术切除疗效满意，一般无复发。对于较小、单发的病灶可以行单纯病灶切除术；对于明确诊断且有弥漫性浸润的XC，应行膀胱部分切除术；脐尿管受侵犯或脐尿管癌不除外，则需扩大切除脐尿管及周围组织。若病变组织内细菌培养阳性，术后应辅助给予敏感抗生素治疗[11-13]。

综上所述，XC为一种良性但有破坏性的疾病，临床表现无特异性，容易误诊，确诊依赖病理组织学检查，手术切除病变组织是治疗该病唯一有效的方式。熟悉本病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断及病理学特点，对提高XC的诊断治疗水平有重要帮助。

[1]刘冠林，郭辉，陈志强，膀胱炎症[M]//郭震华，那彦群.实用泌尿外科学.2版.北京：人民出版社，2013：329-330.

[2]党瑞峰，徐勇，张志宏，等.黄色肉芽肿性膀胱炎的临床特征与治疗：附7例报告[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（9）：675-677.

[3]SuzukiA.Misdiagnosisof Xanthogranulomatouscystitis toura-7-chus carcinomawith pelvic organ dissection[J].Jpn JUrol，1954，8：343-344.

[4]TaiHL，Chen CC，Yeh KT.Xanthogranulomatous cystitisassociated with anaerobic bacterial infection[J].JUrol，1999，162（3Pt1）：795-796.

[5]张弘，谢生原，皮亚平，等.黄色肉芽肿性肾盂肾炎7例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2004，11（4）：221-222.

[6]郭建桥，高静娟，赵法亮，等.黄色肉芽肿性膀胱炎1例并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（5）：344-346.

[7]Chung DE，Carr LK，Sugar L，etal.Xanthogranulomatous cystitis associated with inflammatory bowel disease[J].Can Urol Assoc J，2010，4（4）：E91-93.

[8]王刚，陈卫国.黄色肉芽肿性膀胱炎1例[J].中国医学影像技术，2006，22（12）：1826.

[9]原劲杨，林洋，曹慧芳，等.脐尿管癌的诊断与治疗13例报告[J].哈尔滨医科大学学报，2012，46（4）：388-390.

[10]Fornari A，DambrosM，Telöken C，et al.A case of xanthogranulomatous cystitis[J].Int Urogynaecol JPelvic Floor Dysfunct，2007，18（10）：1233-1235.

[11]HayashiN，Wada T，Kiyota H，etal.Xanthogranulomatous cystitis[J].Int JUrol，2003，10（9）：498-500.

[12]Ong C，Lee VK，Mohamed SN，etal.Xanthogranulomatous cystitis：a case report and clinicopathological review[J].Ann Acad Med Singapore，2013，42（6）：301-303.

[13]张刚，吴长利，胡海龙，等.黄色肉芽肿性膀胱炎的临床与病理特点分析[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（11）：767-769.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.066

：C

：1009-5519（2015）07-1117-02

2014-08-15

2014-11-26）

余明海（1977-），男，重庆城口人，主治医师，主要从事泌尿外科临床工作；E-mail：yuminghailwj@163.com。