抗中性粒细胞抗体和抗酿酒酵母细胞抗体对成人炎症性肠病亚组诊断价值的meta分析

游 欣，刘 畅，姜 政

（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

抗中性粒细胞抗体和抗酿酒酵母细胞抗体对成人炎症性肠病亚组诊断价值的meta分析

游 欣，刘 畅，姜 政

（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

目的通过meta分析评价抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗酿酒酵母细胞抗体（ASCA）对成人炎症性肠病（IBD）亚组的诊断价值。方法通过国内外各大数据库检索ANCA、抗ASCA与成人溃疡性结肠炎、克罗恩病（CD）相关的文献，采用QUADAS-2量表评价纳入文献质量，利用meta-disc计算异质性及合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比，并绘制受试者工作曲线。结果按照纳入及排除标准共有13项独立研究入选meta分析，用metadisc1.4软件联合ANCA诊断溃疡性结肠炎、ASCA诊断克罗恩病的总敏感度、特异度、阳性拟然比、阴性拟然比、诊断比值比、受试者工作曲线下面积分别为0.51、0.92、6.06、0.53、12.56、0.79、0.56、0.92、5.13、0.57、10.33、0.82。结论ANCA、ASCA有利于IBD亚组的诊断，临床表现疑似的首诊患者可先行该检查，血清标志物阳性者给予早期治疗，阴性后再完善结肠镜检。该思路对增加依从性、疾病预后均具有重要意义。

抗体，抗中性白细胞胞质； 酵母菌，酿酒； 敏感性与特异性； 炎性肠疾病； Meta分析

炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。前者病变呈连续性分布，主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，临床主要表现为腹泻、腹痛及黏液脓血便；后者多呈节段性、非对称性分布，病变累及全消化道，以末段回肠及其邻近结肠为主，主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。患者多分布于北美、欧洲及日本，中国虽尚无普通人群的流行病学资料，但近10年来就诊人数增加的趋势十分明显，已逐渐成为消化内科常见病。IBD的诊断仍缺乏“金标准”，目前国内外主要依靠临床、结肠镜表现或钡剂灌肠剂和病理综合评估，在排除其他如感染、缺血性结肠炎的基础上作出排他性诊断，其耗时长、花费大，可能贻误治疗，且具有侵入性，不适用于重症患者。抗中性粒细胞质抗体（ANCA）、抗酿酒酵母细胞抗体（ASCA）可作为诊断IBD亚型的特异性指标，我国2008指南也提出二者有利于UC、CD的鉴别[1]。本文对1998~2014年有关抗中性粒细胞抗体及抗酿酒酵母细胞抗体对炎症性肠病的研究成果进行meta分析，旨在为IBD亚组的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 检索策略 利用溃疡性结肠炎、克罗恩病、炎症性肠病和抗中性粒细胞质抗体（ANCA）、抗酿酒的酵母细胞抗体（ASCA）的主题词和自由词检索PubMed、Ebase、万方、维普、中国知网、中国生物医学文献数据库，英文检索词为“ANCA”、“ASCA”、“inflammatory bowel dis-ease”，获取1998~2014年已发表的研究及追查已纳入研究的参考文献。

1.1.2 纳入、排除标准 （1）研究类型：评价ANCA及ASCA诊断IBD亚组价值的回顾性或前瞻性研究；（2）研究对象：经临床、内镜或钡餐、病理检查确诊为IBD的患者，包括轻、中、重度，不同病变范围、有无并发症的病例，疑似病例已排除（如肠结核、传染性肠炎、嗜酸性粒细胞肠炎、肠易激综合征、功能性消化不良、缺血性肠病、伪膜性肠炎、白塞病、消化道肿瘤、憩室炎、胃肠道息肉、消化性溃疡、腹型过敏性紫癜）IBD或未排除的患者；（3）目标疾病：IBD；（4）参考试验：临床症状、内镜下或钡餐表现结合病理检查[1-5]；（5）对相同或相似的报告，取最新报告者。

1.2 方法 资料提取与质量评价，提取资料包括作者、年限、研究设计、研究对象、参考试验、四格表数据（真阳性、假阳性、假阴性、真阴性）及诊断准确性研究的质量评价工具QUADAS-2条目等[6]。根据QUADAS-2条目对纳入的每个研究逐条按“是、否、不清楚”评价。

1.3 数据处理 采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）及Spearman系数评价由阈值效应引起的异质性，采用χ2检验评价有无非阈值效应引起的异质性，用I2评价异质性大小，I2＜25%则异质性较小，25%≤I2≤50%为中度异质性，I2＞50%为高度异质性，若I2＞50%需进行敏感性分析及亚组分析。利用meta disc对诊断实验的敏感度、特异度、诊断比值比、阳性预测值、阴性预测值进行合并，并绘制受试者人工曲线（SROC），计算曲线下面积（AUC）。最后采用Deeks检验评价有无发表偏倚并绘制漏斗图。

表1 纳入文献的基本特征（ANCA for UC）

2 结 果

2.1 检索结果 初检出可能相关文献93篇，阅读文题及摘要后排除44篇，初步纳入可能相关文献49篇，进一步阅读全文排除未达到纳入标准的文献36篇，最终纳入13篇文献，见图1。

图1 文献检索筛选图

2.2 纳入文献的质量、基本特征及质量评价 纳入文献13篇，共有IBD 2 123例，其中UC 1 204例，CD 919例；疑似但不能排除IBD 28例，已排除IBD的消化道疾病对照患者633例。13项研究中1项为前瞻性研究，其余均为回顾性病例-对照研究，8项研究的ANCA阈值为事先确定，1项为事后确定，其余研究未说明，7项研究的ASCA阈值为事先确定，1项为事后评定，其余均未说明。3项研究明确指出待评价试验的判读使用盲法，2项研究的病例谱包括难以诊断的疾病，3项研究的受试者接受了相同的“金标准”测试。在临床患者匹配度方面，2项研究因仅纳入胃肠功能性疾病，1项研究因肠道对照疾病谱未详细说明，适用性较低。在待评价试验与评价问题匹配度方面，6项研究因未规定明确阈值，适用性较低。纳入文献基本特征见表1、2，具体质量评价见图2。

表2 纳入文献的基本特征（ASCA for CD）

图2 QUADAS-2量表

2.3 meta分析

2.3.1 异质性分析 ROC曲线不呈肩臂状外观（即灵敏度及特异度不呈负相关），ANCA诊断UC的Spearman系数为0.546，P值为0.044；ASCA诊断CD的Spearman系数为0.345，P值为0.226，提示均不存在阈值效应引起的异质性。采用χ2检验得出前者的诊断比值比I2=25.3%，见图3；后者的诊断比值比I2=43.3%，见图4；二者均提示中等大小异质性，视为文章具有同质性。将各项研究的诊断比值比及合并结果绘制森林图，见图5、6。

图3 ANCA检测UC受试者工作曲线

图4 ASCA检测CD受试者工作曲线

2.3.2 诊断效率 采用固定效应模型合并效应量，ANCA诊断UC的总敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为：0.51（95%CI 0.49～0.54）、0.92（95%CI 0.91～0.94）、6.06（95%CI 4.67～7.86）、0.53（95%CI 0.47～0.6）、12.56（95%CI 9.39～16.81）；ASCA诊断CD分别为：0.56（95%CI0.52～0.59）、0.92（95%CI 0.91～0.93）、5.13（95%CI3.95～6.65）、0.57（95%CI0.46～0.71）、10.33（95%CI 7.19～14.83）。ANCA指标的最佳灵敏度及特异度位置为0.727 2，AUC为0.79；ASCA指标的最佳灵敏度及特异度位置为0.750 8，AUC为0.82。AUC在0.7～0.9，有一定准确性。

图5 ANCA检测UC森林图

图6 ASCA检测CD森林图

2.3.3 发表偏倚 Deeks检验提示，二者纳入的研究均呈对称分布（ANCA诊断UC的P值为0.99、ASCA诊断CD的P值为0.34），P＞0.05证实无发表偏倚，纳入的研究不存在阳性结果比阴性结果更易接受的情况。

3 讨 论

IBD近年来在我国的发病率逐渐上升，已成为消化内科常见病，因其诊断缺乏“金标准”，目前国内外仍依靠临床、结肠镜表现或钡剂灌肠剂、病理综合评估，并在长达6个月的随访过程中，与血吸虫病、阿米巴肠病、艰难梭菌结肠炎、肠结核、放射性肠炎、药物性（如NSAIDs）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、风湿性疾病肠道表现等逐一鉴别，其当中又以肠结核、白塞病鉴别最困难。IBD亚型根据结肠镜表现通常不难鉴别，尚有部分结肠镜及病理检查均不能区分者，称未定型IBD。对于轻症患者而言，长时间不明原因的诊断可能延误治疗，致病情进一步加重，最终发展为急性穿孔、大出血、癌变。对于重度患者而言，为避免肠穿孔需慎行侵入性操作，采取耗时短、非侵入的方法及早诊断及治疗、挽救生命。而除前述并发症外，UC常合并中毒性巨结肠、癌变，CD常合并肠梗阻、瘘管及脓肿，也决定了不同的亚型关注的症状、随访时间也不尽相同。

ANCA是一组以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为抗原的自身抗体，1985年首次由van Derwouder在韦格纳肉芽肿患者血清中发现，目前已被认为是对系统性血管炎敏感的血清学诊断工具。用乙醇固定的中性粒细胞为底物，按间接免疫荧光法染色模式的不同可分为的胞质型（cANCA），不典型型（xANCA）及近年研究发现与IBD相关的核旁型（pANCA）。1988年Falk等[20]提出pANCA的主要靶抗原为髓过氧化酶 （MPO），MPO可催化过氧化氢与氯化铁反应为次氯酸，在中性粒细胞氧爆炸中产生超氧离子发挥作用，并可杀灭吞噬的微生物、细菌；此外，次要的靶抗原可能是嗜天青颗粒中的杀菌/通透性增高蛋白。Canny等[21]研究表明，杀菌通透性增高蛋白在肠黏膜中具有中和毒素和介导杀灭革兰阴性细菌的能力，但具体发病机制仍需进一步研究。

ASCA是一种抗多糖成分的血清反应性抗体，其抗原主要是相对分子质量为200×103的磷酸肽类甘露聚糖，如常见的酿酒酵母细胞壁成分。酿酒酵母细胞可经消化道进入肠道黏膜上皮，病变肠道黏膜的渗透性增加致炎性反应加强，从而引起抗体攻击。与分枝杆菌享有共同表位及与人体中低聚甘糖结构的同源性也可能是诱发免疫应答的原因[22]。酿酒酵母细胞是一种广泛存在于自然界的微生物，罕有致病，ASCA的起源目前说法不一。Schaffer等[23]发现，大鼠体内难以轻易产生ASCA支持遗传易感性为异常免疫应答发生的前提。

本次meta分析提示，ANCA诊断UC的合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为：0.51（95%CI 0.49～0.54）、0.92（95%CI 0.91～0.94）、6.06（95%CI4.67～7.86）、0.53（95%CI0.47～0.6）、12.56（95%CI 9.39～16.81），提示平均漏诊率为49.00%，平均误诊率为8.00%，ANCA阳性受试者经诊断指南确诊UC的概率比非UC高6.06倍，阴性受试者确诊UC的概率为排除UC的53.00%；ASCA诊断CD的合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为：0.56（95% CI0.52～0.59）、0.92（95%CI0.91～0.93）、5.13（95%CI3.95～6.65）、0.57（95%CI0.46～0.71）、10.33（95%CI7.19～14.83），提示平均漏诊率为44.00%，平均误诊率为8.00%，ASCA阳性患者经诊断指南确诊CD的概率比非CD高5.13倍，阴性受试者确诊CD的概率为排除CD的57.00%。将各项研究的诊断比值比及合并结果绘制森林图及SROC曲线，结果显示二者的AUC分别为0.79及0.82。

总之，ANCA及ASCA 2种血清学指标对IBD亚组具备较高的诊断价值，Quinton等[7]、Saibeni等[9]、何淳等[11]、Zhou等[14]、陶东升[17]、杨梅[19]等的研究均支持此观点。抽血化验简单、快捷且无创，临床表现腹痛腹泻的首诊患者可先完善该步骤，并对ANCA/ASCA（+）者分别拟诊UC、CD，轻度可口服氨基水杨酸制剂缓解症状，全身情况差、重度者也可得到及早治疗、不必冒器械检查致肠穿孔风险；此种方法对先行结肠镜但无法分型，或镜下及病理检查均与肠结核鉴别困难的复诊IBD患者同样适用。若血清标志物为阴性，再采取侵入性操作查找其他证据。该诊断思路对增加依从性、改善患者生活质量及疾病预后均具有重要意义。

需要注意的是：（1）因部分研究未涉及，本文对AN-CA（+）/ASCA（-）、ASCA（+）/ANCA（-）能否提高UC、CD诊断的敏感度及特异度未做评价；（2）纳入的研究几乎均为回顾性病例-对照研究，排除难以诊断的患者可能使诊断准确性增高；（3）部分匹配度较差的病例谱的纳入及非盲法的实验判读可能夸大实验结果；（4）目前认为与IBD相关的ANCA多为磷酸化ANCA，部分研究启用ANCA作为检测UC的指标可能引起假阳性增高；（5）并非所有受试者均通过诊断指南确认了疾病及非疾病状态，可能存在验证偏倚。

综上所述，希望以后有更多前瞻性、双盲、大样本、多中心的研究丰富meta分析的证据，以期获得更具科学价值的系统评价结果。

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本刊编辑部

Meta analysisof detecting ANCA and ASCA for diagnosis value of adult IBO subgroup

You Xin，Liu Chang，Jiang Zheng
（DepartmentofGastroenterology，the FirstAffiliated HospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo assess diagnosis value of detecting ANCA and ASCA on adult IBO subgroups.MethodsThrough searching literatures involving in correlationsbetween ANCA，ASCA and adultcolitisgravisand Crohn′s disease（CD）in and aboard，adopting theQUADAS-2 scale to assess the quality of the literatures included andmetadisc heterogeneouscomputing，The combined sensitivity，specificity，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio as well as the diagnostic odds ratio，the curve of the testees was drawn.ResultsIn line with the inclusion and exclusion standards，13 independent studies were considered.The pooled sensitivity，specificity，positive and negative likehood ratio，diagnostic odds ratio and area under curve（AUC）in diagnosis of colitisgravisby ANCA withmeta-disc1.4 softwarewere 0.51，0.92，6.06，0.53，12.56，0.79，0.56，0.92，5.13，0.57，10.33，0.8169 accordingly and those ofand CD by ASCA being 0.56，0.92，5.13，0.57，10.33，0.82 successively.ConclusionANCA and ASCA are beneficial to the diagnosis of IBD subgroups.The suspected patients in clinicmay select this examinations.Those whose serum markers are positive may treated as early as possible，the others who are negative may choose the colonoscopy examination.The thought is subject tomajor significance i improving the compliance and prognosis.More prospective，double-blind，large-size sampleswere required toverify itsclinicalvalue further.

Antibodies，antineutrophil cytoplasmic； Saccharomyces cerevisiae； Sensitivity and specificity； Inflammatory boweldisease； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.006

：A

：1009-5519（2015）07-0972-05

2014-12-11）

游欣（1988-），女，重庆大足人，在读硕士研究生，主要从事炎症性肠病及非酒精性脂肪肝、肝硬化的相关研究；E-mail：254266641@qq.com。