胸前V1导联T波直立结合多普勒超声心动图诊断冠心病应用价值

张征民，陈 海，龚海燕，葛晓霞，张 博

（1.敦煌市医院内二科，甘肃736200；2.兰州大学第一医院心内科，甘肃兰州730000）

胸前V1导联T波直立结合多普勒超声心动图诊断冠心病应用价值

张征民1，陈 海1，龚海燕1，葛晓霞1，张 博2

（1.敦煌市医院内二科，甘肃736200；2.兰州大学第一医院心内科，甘肃兰州730000）

目的探讨胸前V1导联T波（TV1）直立结合多普勒超声心动图（UCG）诊断冠心病的可行性及准确性，为临床减少不必要的冠脉造影提供理论依据。方法2013年5月至2014年5月在兰州大学第一医院心内科就诊的疑似或确诊的冠心病患者200例，在冠状动脉造影（CAG）前常规行12导联心电图（ECG）和UCG检查。以CAG为参照，评价UCG、TV1直立、UCG结合TV1直立诊断冠心病的可行性及准确性。结果UCG诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%；TV1直立诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%；UCG结合TV1直立诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。结论UCG结合TV1直立，可明显提高冠心病诊断的特异性及阳性预测值。

冠心病； 敏感性与特异性； 心电苗记术； 超声检查，多普勒，彩色； V1导联

冠心病是常见病、多发病，据WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因。选择性冠状动脉造影（CAG）是目前诊断冠心病的“金标准[1]”，因费用昂贵，可重复性差，存在并发症，对人员及设备要求高等，临床应用受到了一定的限制[2]。国外研究显示，近2/3的CAG单纯用作诊断[3]。欧美指南建议在CAG前行缺血试验[4-5]。寻找一种简单，无创，安全有效的诊断方法，是临床工作者一直努力的方向。心电图（ECG）和多普勒超声心动图（UCG）作为诊断技术，具有简便易行、价格低廉、信息量大等优点，探讨胸前V1导联T波（TV1）直立结合UCG对冠心病的诊断价值，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 2013年5月至2014年5月在兰州大学第一医院心内科就诊的疑似或确诊的冠心病患者200例，其中男150例，女50例；年龄30～85岁，平均年龄（63.5±11.4）岁；有吸烟史55例；高血压史108例；高脂血症50例；糖尿病史42例；冠心病史：心绞痛60例，心肌梗死32例，再血管化治疗35例，支架植入术后31例，冠状动脉旁路移植术（CABG）术后5例；基本药物治疗：阿司匹林治疗92例，他汀类药物治疗78例，血管紧张素转化酶（ACEI）制剂治疗52例，β-受体阻滞剂治疗38例。

1.1.2 入选标准 因有心绞痛症状，或心肌梗死、再血管化治疗病史疑诊或确诊为冠心病；同意行CAG检查并签知情同意书。

1.1.3 排除标准 严重肾功能不全（肌酐大于106.0 μmol/L）；妊娠；明确诊断的心肌病；血流动力学不稳定；先天性心脏病或严重瓣膜病；心房纤颤；室上性心动过速；肺栓塞；中等以上的心包积液；左心室肥大；左束支传导阻滞；早期复极综合征。

1.2 方法

1.2.1 ECG及UCG扫描及分析 所有患者在CAG前行UCG及ECG检查，检查时无心绞痛发作。多普勒超声使用美国GE-vivi7超声诊断仪，探头频率为2.5~3.5MHz，在左室各短轴、长轴、心尖两腔及四腔切面观察室壁运动幅度及协调性，并观察室壁增厚率。室壁运动分析，由2名有经验的超声医生共同分析，采用目测法。根据美国1989年超声心动图推荐的16段分析法，发现室壁运动减弱，无运动，矛盾运动及伴有室壁增厚率减低，描述为节段性室壁运动异常（RWMA），定为阳性标准[6]；ECG采用北京福田FX-7402心电图机，以纸速25mm/s、电压10mm/mV，进行12导联同步描记。选用基线平稳的导联进行测量分析。阳性标准为静息状态下TV1波直立（TV1由倒置变直立或TV1直立振幅增高）。

1.2.2 CAG检查及数据分析 应用美国GE-3100血管造影机，CAG由经验丰富的心脏介入医生操作。定义任意一支冠状动脉管腔直径狭窄大于或等于50%为阻塞性病变。

1.2.3 观察指标 以CAG为金标准，计算ECG，UCG，ECG结合UCG显示冠状动脉病变（管腔直径狭窄大于等于50%）的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。

2 结 果

2.1 CAG结果 58例（29.0%）CAG结果正常，142例（71.0%）至少发现1支冠状动脉阻塞性病变。共评价800支血管，272支（34.0%）血管存在阻塞性病变，其中左主干5例，左前降支129例，回旋支62例，右冠状动脉76例。单支阻塞病变55例（27.5%），双支阻塞病变49例（24.5%），3支阻塞病变33例（16.5%）。

2.2 UCG结果 UCG发现室壁运动异常85例，其中13例（6.5%）CAG正常。与CAG对比，UCG诊断阻塞性冠状动脉病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为50.7%、77.6%、84.7%、39.1%、58.5%。UCG共评价室壁运动3 200段，发现节段性前壁室壁运动异常548段。与CAG对比，UCG预测前降支狭窄的敏感性和特异性较高（81.1%、85.2%）。

2.3 ECG结果 12导联ECG发现TV1直立共40例，其中3例（1.5%）CAG正常。与CAG对比，ECG诊断阻塞性冠状动脉病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为28.2%、94.8%、93.0%、35.0%、47.5%。

2.4 ECG结合UCG诊断冠心病 TV1直立结合UCG发现冠状动脉阻塞性病变29例，其中1例（0.5%）CAG正常。与CAG对比，ECG结合UCG诊断冠状动脉阻塞性病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为19.7%、98.3%、96.6%、33.3%、42.5%。UCG结合ECG诊断冠心病的特异性和阳性预测值明显高于UCG（图1～3）。

图1 某冠心病患者CAG图像

图2 某冠心病患者UCG图像

图3 某冠心病患者心电图

3 讨 论

本研究显示，与CAG比较，UCG诊断阻塞性冠状动脉病变与文献报道相似[6]，UCG特异性及阳性预测值偏低，不能完全替代CAG检查。节段性室壁运动异常判断心肌缺血有一定的局限性，局部室壁运动发生明显矛盾运动时，相邻心肌运动也会减弱导致假阳性；如果缺血周围心肌收缩力特别强，相邻心肌也随之运动，引起假阴性，UCG阴性不能排除冠心病的诊断。本研究中，6.5%的患者UCG发现局部室壁运动异常，而CAG正常，可能是附近心肌受到局部室壁运动的影响。多普勒超声心动图假阴性的可能原因有[7]：静息状态下无心肌缺血、持续心肌损伤存在；冠状动脉侧支循环丰富；梗死面积小或非Q型心肌梗死等，不一定发生室壁运动异常，这与本研究吻合。UCG对拟诊或已确诊的冠心病患者的诊断有重要价值，是评价心功能及心肌梗死并发症首选无创检查，是识别心肌存活与可逆性心肌缺血的主要手段。超声心动图显示局部心肌收缩期回声增强，室壁变薄和矛盾运动是心肌梗死时较特异的表现，且多发生在透壁性心肌梗死。

本研究中，前壁室壁运动异常预测前降支血管狭窄的特异性和敏感性较高，分别为85.2%和81.1%。UCG可根据室壁运动及厚度异常出现的部位和节段，判断心肌梗死的部位及范围[8-9]。节段性室壁运动异常是UCG诊断冠心病心肌缺血的基础，解剖上的定位是节段性室壁运动异常和冠状动脉供血分布有较好相关性的基础[10]。UCG对室壁运动的评价是定性、半定量，操作者个人主观依耐性强[11]，检查者的临床经验在一定程度上决定了诊断的准确性，不同操作者对室壁运动正常、减低、明显减低、无运动、矛盾运动之间的轻微差异，判定存在着一定的差异，无法准确判定[12]，因此准确性差。

2008年美国著名心脏病和心电学学者Marriott，HJ和他的同事发现，绝大多数正常人TV1是倒置的，TV1直立在排除左束支传导阻滞和左心室肥大后，是急性心肌缺血心电图表现，并称之为拇指法则。研究认为，TV1直立是回旋支或右冠病变引起；TV1直立且高于V6导联T波时，诊断前壁和/或后侧壁心肌缺血的特异性为84%，假阳性16%，本文未做进一步探讨。Nalbantgil等[13]研究证实，TV1直立和传统的冠心病心电图诊断标准（如缺血型ST-T改变、病理性Q波、ST段抬高等）具有等同的价值；TV1直立诊断冠心病特异为95.6%，灵敏性为16.1%。本研究发现，TV1直立诊断冠心病心肌缺血的特异度为94.8%，阳性预测值为93.0%，灵敏度为28.2%，二者特异性相近，灵敏度都较低。2012年，Stankovic等[14]认为TV1直立是冠脉严重病变的独立预测因子，TV1直立伴有胸痛等心肌缺血的症状时，临床意义更大，有发展为心肌梗死的可能。目前认为，正常胸前导联R波有逐渐递增的特点，T波也具有渐进性，心肌缺血时，心肌的除极及复极发生病理性改变，使胸前导联T波渐进性失衡，TV1变为直立或双向，Levine列举了大约67个引起T波改变原因，认为心肌缺血是最常见原因之一[15]。

对比CAG结果，UCG结合ECG诊断冠心病心肌缺血，特异性和阳性预测值有了明显的提高，但灵敏度较低，因缺乏大样本、多中心心电向量方面的研究，还有待发现更多的规律来指导临床工作。UCG结合ECG诊断冠心病发现了1例假阳性结果，分析CAG结果显示，该患者为狭窄在50.0%左右的临界病变，也显示出CAG作为诊断冠心病“金标准”的局限性。近2/3 CAG仅用于诊断，ECG作为一个基本的诊断方法，在冠心病的诊断中有重要的地位，TV1直立在心肌缺血的诊断中具有重要价值；UCG是目前唯一能提供功能动态信息和有关心脏结构的无创性检查。UCG结合ECG诊断冠心病的特异性明显高于单纯UCG，作为一种简单，无创的诊断方法，UCG结合ECG检查可避免不必要的有创性操作，提供全面的诊断信息，制定更加合理、个体化的治疗策略，尤其是在我国广大基层医院。临床应重视UCG结合TV1直立，在冠心病筛选中的重要指导作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.043

：B

：1009-5519（2015）07-1069-03

2014-11-08）

张征民（1974-），男，甘肃敦煌人，主治医师，主要从事心血管疾病诊疗工作；E-mail：limingli810119@163.com。