CT在诊断肝癌合并APS 中的意义

谈劲松

（长沙市中医医院，湖南410100）

CT在诊断肝癌合并APS 中的意义

谈劲松

（长沙市中医医院，湖南410100）

目的探讨CT诊断肝癌合并肝动脉-门静脉分流（APS）的临床意义。方法回顾性分析该院2011年8月至2014年8月收治的100例原发性肝癌患者的临床资料，观察比较数字血管造影（DSA）检查和增强CT检查的结果，以DSA检查结果为标准，分析增强CT诊断肝癌合并APS的临床意义。结果DSA和增强CT检查肝癌合并APS严重程度相关性较好（r=0.864，P＜0.05）；增强CT诊断肝癌合并APS的敏感性为95.3%（61/64），特异性为69.4%（25/36），准确度为86.0%（86/100）。结论增强CT诊断肝癌合并APS效果较好，且能够分辨分流的严重程度，有较好的临床意义。

体层摄影术，螺旋计算机； 血管造影术，数字减影； 肝肿瘤； 门静脉

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，极易侵犯门静脉，发生肝动脉-门静脉分流（APS），并诱发或加重肝静脉高压，出现顽固性腹胀、腹泻、腹痛等消化症状，严重者可有大量腹腔积液，出现上消化道大出血，危及患者生命，也是影响肝癌患者预后的重要因素[1]。APS是肝动脉与门静脉主干或分支之间形成异常吻合或交通，对肝癌具有较高的诊断价值[2-3]。以往，临床上主要以数字血管造影（DSA）来诊断APS，但DSA为有创检查，会给患者带来痛苦。因此，寻求无创的影像学检查至关重要。近期，本院对增强CT在APS诊断中的应用价值进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2011年8月至2014年8月收治的接受增强CT和DSA检查的100例原发性肝癌患者，其中男57例，女43例；年龄25~75岁，平均（50.5±3.4）岁。本研究通过院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本研究，且患者经病理活检确诊为原发性肝癌。排除标准：排除有其他肿瘤、严重肝肾功能不全、神经系统疾病及其他系统严重疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者均在本院接受增强CT和DSA检查，且2项检查间隔不超过1周。以DSA检查为标准，采用数字化血管造影仪，经导管从右股动脉注射碘帕醇（300mg/mL）20mL，流速5mL/s，实时记录肝动脉图像。增强CT采用GE 64排128层容积CT，电压120 kV，电流66mAs，16mm×0.75mm，高压注射碘帕醇（300mg/ mL）80～100mL（1.5～2.0mL/kg），流速3.0mL/s，进行肝脏扫描和动态扫描，行层厚0.625mm，层间隔0.75mm重建，数据通过系统进行处理，得到肝动脉期及门静脉期图像。由影像科派2名主治医师以上职称的高年资医生对图像进行分析。建立4个表，计算增强CT检测肝癌合并APS的特异性、敏感性和准确率。

1.2.2 诊断标准 CT的诊断标准如下[4]。（1）中央型：门静脉组主干和（或）1级分支提早显影，或显影密度大于肠系膜上动脉/脾动脉，位于肝门区，部分患者可见线条征或轨道征。（2）周围Ⅰ型：门静脉2级及以下分支显影提早，或显影密度大于上级分支，且显影局限在一个肝叶内。（3）周围Ⅱ型：肝动脉期肿瘤周围非癌变区一过性肝实质强化，出现肝动脉期肿瘤周围非癌变区呈楔形、片状、不规则形的强化，也可能有结节影，门静脉期肝边缘或肿瘤周围等密度或略高密度，显影局限在一个肝段。

DSA诊断标准如下[5]：（1）门静脉主干或一级分支出现提早显影，肿瘤染色可出现门静脉显影，显示肝门区有不规则排列的迂曲网状血管影。（2）门静脉及二级分支及以下分支提早显影，门静脉分支可出现双轨征，这是由其和动脉分支伴行造成的。注射碘油可发现病灶碘油门脉显影征。

DSA判定动静脉分流严重程度标准如下。轻度：动脉中期门静脉4级及以下分支显影；中度：动脉早中期及门静脉2~3级及以下分支显影，可有癌栓；重度：动脉早中期门静脉主干及其1级分支显影，可有癌栓。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，DSA和增强CT的分级与APS分流用Kappa检验、Kendallstau-c检验进行分析。

2 结 果

2.1 DSA、增强CT与APS严重程度相关性分析 经DSA检查，本组100例患者中共有64例肝癌患者并发APS，其中有肝动脉提前显影44例，12例患者出现轨道征。CT诊断重度的评估结果与DSA相同。DSA和增强CT检测肝癌合并APS严重程度相关性较好（r=0.864，P＜0.05），见表1。

2.2 增强CT检查肝癌合并APS的准确性 本组共有原发肝癌患者患者100人，经DSA确诊64例，其中有中央型11例，有周围Ⅰ型24例，周围Ⅱ型29例；而增强CT检测出有中央型14例，假阳性3例；周围Ⅰ型27例，假阳性3例；周围Ⅱ型31例，假阳性5例。即100例患者中，CT共检查出患者72例，其中假阳性11例，且有3例患者未能检出。增强CT检查肝癌合并APS的敏感性为95.3%（61/64），特异性为69.4%（25/36），准确度为86.0%（86/100）。

表1 DSA、增强CT分级与APS严重程度相关性分析（n）

3 讨 论

肝脏有肝动脉和肝静脉双重供血，以占体质量2.5%的重量容纳了25%的心输出量，具有高血容量和低灌注压的特点[6]。由于肝脏特殊的血供构造，原发性肝癌极易侵犯门静脉系统，造成门静脉分流，严重者可导致门静脉高压，导致患者出现各种消化道症状，严重者引发上消化道出血，直接威胁患者生命。以往临床主要依靠DSA来确诊APS，但由于其为有创检查，逐渐被无创、快捷、准确的增强CT取代[3]。增强CT还能够显示出病灶的空间构象，利于诊断。

APS的发病原因复杂，如肝癌所致的动静脉瘘等可引发APS。有学者认为：（1）当肿块挤压或压迫肝静脉时，肝动脉、门静脉血流回流受阻致肝血窦压力增高，造成门静脉引流，就形成肝窦性APS，多累及门静脉，而肝动脉血流代偿性增加，此时由于肝脏的双重血供发生改变，静脉注射的含造影剂的血流难以冲击肝动脉，出现肝动脉期肿瘤边缘非癌变区楔形、片状模糊强化区，肝静脉有时可见低密度树枝状血管影，而门静脉低灌注而呈低密度影，肝实质呈现等密度或高密度影[7-8]。（2）原发性肝癌可在门静脉内形成或侵犯门静脉，导致肝动脉分支为其供血，通过肝脏中央较大的胆管周围血管丛、肝血窦和血管直接将动脉血引入门静脉，出现强化的门静脉血流而形成血管丛性APS。此外，门静脉及其分支的癌栓也可阻塞静脉回流，导致肝脏缺血，血管代偿性增生，而侧支循环代偿性开放，造成APS，在增强CT上显示为动脉期肝实质的一过性增强[9]。

DSA是临床上诊断APS的金标准，但其操作难度大，患者痛苦高，并发症多，且费用昂贵，许多患者不愿意进行DSA检查。而随着影像技术的发展，无痛的影像学检查受到医生和患者的青睐，但其诊断效果还需进一步探讨。本研究中使用增强CT诊断APS，发现增强CT与DSA对患者APS轻重程度有很好的相依性，CT诊断中有2例被高估，而在重度APS的比较上没有区别，这可能是因为CT的局限性，对细门静脉的小分支的判断不如DSA。而随着螺旋CT的不断更新，这点差距将逐渐被消除。本研究CT检查出有中央型14例，假阳性3例；周围Ⅰ型27例，假阳性3例；周围Ⅱ型31例，假阳性5例。本研究CT检查共出现11例假阳性，其中有3例为中央型，表现为肝门区静脉管壁出现“轨道征”或滋养动脉有“线条征”等，可能是门静脉癌栓阻塞血管所致；有8例假阳性为周围型，CT诊断表现为肝动脉呈高灌注影像，可能是由于巨块压迫门静脉分支，导致血液供应不足所致。增强CT检查肝癌合并APS的敏感性为95.3%（61/64），特异性为69.4%（25/36），准确度为86.0%（86/100），与其他研究[10]相近。

综上所述，尽管CT对APS的检查还不如DSA，也不能显示瘘口和血流方向，但其在ASP的诊断中还是有较高的使用价值，值得临床广泛推广。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.042

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：1009-5519（2015）07-1067-02

2014-12-15）

谈劲松（1966-），男，湖南岳阳人，副主任医师，主要从事CT、MR影像诊断的研究；E-mail：tjs-cs@163.com。