终末期肾病患者肺动脉高压相关危险因素对照研究

李之蒙，夏纪筑，吴魏桦，范利平

（泸州医学院附属医院：1.超声诊断科；2.肾病内科，四川 泸州646000）

终末期肾病患者肺动脉高压相关危险因素对照研究

李之蒙1，夏纪筑1，吴魏桦2，范利平1

（泸州医学院附属医院：1.超声诊断科；2.肾病内科，四川 泸州646000）

目的研究终末期肾病患者肺动脉高压发生的相关危险因素。方法选择2012年12月至2014年3月该院终末期肾病（ESRD）患者121例，均符合美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南ESRD诊断标准。心脏彩色多普勒超声测量其肺动脉压，逐项记录其临床指标，采用单因素分析及logistic多因素回归分析法分析ESRD患者肺动脉高压发生的危险因素。结果（1）121患者例中，37例（30.58%）合并肺动脉高压，其中男21例，女16例，平均年龄（47.89±7.53）岁；（2）自体动静脉内瘘、收缩压水平、左室射血分数及甲状旁腺激素水平在合并肺动脉高压患者和非肺动脉高压患者之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；（3）logistic回归分析显示自体动静脉内瘘（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分数小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血压控制达标（OR=0.51，P＜0.050），透龄大于1年（OR=3.75，P＜0.05）与肺动脉高压发生具有相关性。结论肺动脉高压是ESRD患者常见的并发症之一，其影响因素众多，具有重大临床意义。

肾疾病； 高血压，肺性； 超声检查，多普勒，彩色

肺动脉高压是一类以平均肺动脉压升高[超声心动图标准肺动脉收缩压大于或等于40mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）为特征的综合征，临床表现为呼吸系统及右心功能障碍，病死率高，其中继发性肺动脉高压是肺动脉高压的常见类型，可发生各种系统性疾病、血管栓塞性疾病[1]。新近发现终末期肾病（ESRD）患者具有发生肺动脉高压的高危因素，国外研究报道，在ESRD患者中肺动脉高压发生率在30%～40%[2-3]。有研究认为，肺动脉高压是ESRD患者死亡的独立危险因素[4]。魏涵等[5]曾测定了血清骨保护素、N末端脑钠肽前体等生化指标与肺动脉高压的相关性；欧阳翠微等[6]通过CT肺动脉成像对慢性肺动脉高压肺血管形态及压力改变进行了研究。本研究纳入本院ESRD患者，分析其发生肺动脉高压的危险因素，以丰富对ESRD患者肺动脉高压的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年12月至2014年3月收治的ESRD患者121例，其中男48例，女73例，平均年龄（47.89±7.53）岁。其中糖尿病肾病38例，非糖尿病肾病83例。入院后均行双肾核素扫描检测其肾小球滤过率，均符合美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南ESRD诊断标准。其中腹膜透析12例，血液透析109例。在109例行血液透析患者中，43例为临时透析置管建立血管通路，64例为自体动静脉内瘘，2例为带Cuff留置导管。

1.2 方法 所有患者均通过心脏彩色多普勒超声测量平均肺动脉压及相关指标，根据相关研究定义肺动脉高压为平均肺动脉压大于35mm Hg[4]。逐项分析其临床治疗效果，根据单因素分析及多因素分析方法分析ESRD患者肺动脉高压相关危险因素。其中患者血压为住院期间非同一天检测2次以上血压的平均值，血常规及生化指标均计算患者行透析前指标，透龄定义为患者开始进行肾脏替代治疗至研究结束时的时间，血压控制达标指多次测血压均小于130/80mm Hg。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间率的比较采用方差分析，多因素分析采用logsitic多因素回归分析法，参数逐项进入方程，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ESRD合并肺动脉高压患者单因素分析 121例患者中，有37例（30.58%）合并肺动脉高压，其中男11例，女26例，平均年龄（45.47±8.19）岁。其中血液透析32例，腹膜透析5例。按照是否合并肺动脉高压进行分组，两组间自体动静脉内瘘例数、收缩压水平、甲状旁腺激素（PTH）水平、平均透龄、左室射血分数及糖尿病肾病患者例数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 ESRD合并肺动脉高压患者多因素分析 所有纳入指标按而二进制数赋值，logistic回归分析显示，自体动静脉内瘘（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分数小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血压控制达标（OR=0.51，P＜0.005），透龄大于1年（OR=3.75，P＜0.05）与肺动脉高压发生具有相关性。

表1 ESRD合并肺动脉高压患者单因素分析

3 讨 论

肺动脉高压是维持性血液透析治疗患者的常见并发症，以往在国内研究中关注较少。本研究结果显示，纳入患者人群肺动脉高压的发生率在30.58%。提示在我国的ESRD进行血液透析的人群中，肺动脉高压的发生并不少见。在国外研究中已经证实，维持性血液透析患者发生肺动脉高压与患者远期死亡率呈正相关，采用超声心动图二维斑点追踪技术发现长期的肺动脉高压可以导致患者右心功能发生进一步损害[7]。所以，在临床工作中，对ESRD维持性血液透析患者合并肺动脉高压应该引起高度重视。

本研究单因素分析显示，自体动静脉内瘘、收缩压水平、左室射血分数、PTH水平在合并肺动脉高压与肺动脉高压患者之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），logistic回归分析显示自体动静脉内瘘（OR=7.14，P＜0.05），左室射血分数小于50%（OR=5.23，P＜0.05）及血压控制达标（OR=0.51，P＜0.005），透龄大于1年（OR=3.75，P＜0.05）与肺动脉高压发生具有相关性。以上结果提示ESRD维持性血液透析患者肺动脉高压发生可能与多种因素相关。

首先，自体动静脉内瘘的建立可能是本组患者发生肺动脉高压的危险因素。在国外研究中已发现，维持性透析患者发生肺动脉高压，往往在自体动静脉内瘘建立后开始，这可能与自体动静脉内瘘形成后回心血量增加有关[8]，韦国毅等[9]研究发现端侧吻合较端端吻合更容易引起动静脉瘘的高流量。研究认为多种机制可能参与自体动静脉内瘘造成的肺动脉高压[4]。在Beigi等[8]的研究中发现自体动静脉内瘘血流量与患者是否发生肺动脉高压相关，提示动静脉内瘘造成的容量负荷增加同样可能造成肺循环血容量增加而致肺动脉高压。在Nakhoul等[10]研究中发现，合并肺动脉高压的采用自体动静脉内瘘的患者中，伴随有内皮素-1等血管活性物质的增高，提示肺循环应力改变和血管舒缩功能障碍可能参与这部分患者肺动脉高压的形成。

其次，在腹膜透析患者中，有患者合并肺动脉高压，这与国外研究一致[11]。在Unal等[12]的研究中提出持续性不卧床腹膜透析患者血浆清蛋白水平，高血容量、左室容积指数与患者发生肺动脉高压相关，张丰萍等[13]研究表明高尿酸血症、容量超负荷、营养不佳、残肾功能差、透析不充分性为老年腹膜透患者高血压独立危险因素，以上均提示肺动脉高压可能也是腹膜透析患者常见的并发症之一，可能与ESRD患者整体心血管功能障碍相关，而本研究结果显示的左室射血分数、血压及PTH与肺动脉高压发生的相关性，其内在机制可能也基于此，患者的肺动脉高压可能是在患者左心功能不全的基础上进一步加重右心负荷，而出现全心功能不全情况，PTH及心血管系统血管钙化可能参与其中，其机制尚待进一步讨论。

再次，射血分数是搏出量占心室舒张末期容积的百分比，健康成年人的射血分数为55%～65%，正常情况下搏出量与心室舒张末期容积是相适应的[14]。ESRD患者通过多种病理生理机制导致心脏和血管受损、心室功能减退、射血分数减少。因此射血分数减少是ESRD患者肺动脉高压相关危险因素之一。

综上所述，肺动脉高压是ESRD患者常见并发症之一，并可能由此进一步引发患者发生右心功能不全。这可能解释在临床工作中遇到的部分维持性血透患者反复发生水肿和体循环淤血，以往常常将此归因于透析不充分或容量负荷过重，而现在看来这部分患者极有可能已经出现肺动脉高压和右心功能不全，需要引起重视。

当然，本研究也存在一定局限性。首先，本研究单位是西南地区省级医院，其病原来源局限，使本研究结果必然受到人口学、经济条件和治疗依从性等的影响，使得本研究结果尚可能具有一定偏倚。其次，虽然在本研究进行过程中，尝试继续追踪本组患者的现状，按照患者住院时所留通讯地址进行联系，但失访患者较多，所以在本研究中未涉及本组患者随访情况，肺动脉高压对本组患者的预后影响难以追踪。这可能尚需更多的前瞻性研究进一步讨论。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.032

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：1009-5519（2015）07-1047-03

2014-12-12）

李之蒙（1979-），女，四川仁寿人，主要从事临床超声诊断和教学工作；E-mail：lizhimeng1979@sina.com。