早期床旁血液灌流治疗急性抗精神病药物中毒的临床观察

2015-03-22刘易珏

现代医药卫生 2015年7期

关键词：药物中毒氯氮灌流

吴刚，陈阵，刘易珏，艾芬

（武汉市中心医院急诊科，湖北430014）

早期床旁血液灌流治疗急性抗精神病药物中毒的临床观察

吴刚，陈阵，刘易珏，艾芬

（武汉市中心医院急诊科，湖北430014）

目的探讨血液灌流在救治急性抗精神病药物中毒患者中的作用。方法选择该院2011年12月1日至2013年12月1日收治的40例急性抗精神病药物中毒的患者，并随机分为治疗组与对照组，各20例。对照组患者予以常规治疗，治疗组患者在对照组基础上予以早期床旁血液灌流。对比分析两组患者的昏迷时间、住院时间及病死率。结果治疗组患者的昏迷时间[（10.09±2.23）h]、住院时间[（8.95±1.58）d]及病死率[10.00%（2/20）]均明显低于对照组（16.93±4.37）h、（13.83±7.15）d、[40.00%（8/20）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论早期床旁血液灌流能迅速缓解急性抗精神病药物中毒患者的临床症状，减少治疗耗时，改善其预后。

血液灌流；中毒/治疗；洗胃；抗精神病药物中毒

随着经济社会的发展，人们的精神心理疾病逐渐增多，各类抗精神病药物的使用日趋频繁，相应发生的因药物意外和（或）蓄意过量使用而产生的药物中毒病例也日渐增多。抗精神病药物中毒的共同特点是没有特效解毒剂，药物的血浆蛋白结合率高，常规的洗胃及补液对症治疗效果不理想。以本院收治的40例急性抗精神病药物中毒患者为研究对象，观察在常规治疗方法的基础上使用早期床旁血液灌流治疗急性抗精神病药物中毒的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年12月1日至2013年12月1日本院的收治的急性抗精神病药物中毒患者40例。服药至入院时间为1.5～16.0 h。按是否行早期床旁血液灌流治疗，将其分为治疗组与对照组，各20例。治疗组患者中，男14例，女6例；平均年龄（46.85±11.34）岁；平均入院时间（6.09±2.81）h；其中氯氮平中毒6例、氯丙嗪中毒3例、奋乃静中毒3例、多塞平中毒1例、氯硝安定中毒4例、氯氮平合并地西泮中毒3例。对照组患者中男13例，女7例；平均年龄（48.85±8.95）岁；平均入院时间（8.93±3.60）h；其中氯氮平中毒8例、氯丙嗪中毒2例、奋乃静中毒2例、氯硝安定中毒5例、奋乃静合并地西泮中毒3例。

患者入院时依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）作为判断病情严重程度的标准。GCS评分是国内外常用的昏迷分级方法，包括睁眼反应，语言反应和运动反应3项指标，＞14分为正常状态，＜7分为昏迷，＜3分为脑死亡或预后绝对不良。40例患者入院时GCS评分均小于7分。所有患者均有意识障碍和肝功能及心肌酶异常；合并有急性呼吸衰竭者：治疗组15例，对照组11例。两组患者入院时各项基线指标如性别、年龄、就诊时间、GCS评分程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组抗精神病药物中毒患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法全部患者均为口服中毒，均早期给予彻底反复洗胃、导泻、口服药用炭及补液对症等治疗；呼吸衰竭者及时建立人工气道并给予呼吸机辅助通气。治疗组在此基础上入院4 h内给予床边血液灌流治疗，根据患者意识恢复程度，间隔18～24 h再次给予床旁血液灌流。患者GCS评分大于7分，呼吸机脱机后停止血液灌流。观察两组的昏迷时间、住院时间及病死率。

1.2.1.1 对照组入院后立即给予：（1）洗胃。对插胃管困难者，采取喉镜直视下置入胃管洗胃；（2）口服药用炭吸附。洗胃后即刻经胃管注入药用炭20 g，以后每6～8小时口服或鼻饲管注入10～20 g，连用3 d；（3）导泻。患者导泻后6 h内便泻者即为导泻成功；（4）对症治疗。对合并呼吸困难患者立即进行气管插管、呼吸机辅助呼吸等处理；积极处理合并肺水肿、脑水肿、休克等患者；维持患者体液酸碱、电解质平衡；预防应激性溃疡、感染。

1.2.1.2 治疗组在对照组治疗基础上于入院4 h内进行血液灌流。血液灌流器采用珠海丽珠HA230型树脂型灌流器，选择中心静脉置管术建立血管通路（无禁忌证者选择右侧股静脉穿刺建立中心静脉通路）；依诺肝素（克赛）作为抗凝剂，按1mg/kg，血液灌流前30min皮下注射；血流量为150～200mL/min，每次治疗时间为120min，每天1次，连续治疗1～3 d。患者GCS评分大于7分，呼吸机脱机后停止血液灌流。

1.2.2 疗效判断经过治疗，患者恶心、呕吐、腹痛、抽搐、胸闷等临床中毒症状基本消失，患者神志转清醒、心率、血压、呼吸、血氧饱和度在正常范围，GCS评分大于7分，已脱离呼吸机，各项检查包括肝肾功能、血气分析、心肌酶谱等逐渐恢复正常或接近正常为治疗有效。患者在治疗期间持续昏迷，呼吸机无法脱机，肝肾功能持续无改善，心肌酶谱持续异常，甚至出现多脏器功能衰竭乃至死亡等为治疗无效。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；符合偏态分布的计量资料以中位数表示，组间及组内比较采用秩和检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，治疗组患者的昏迷时间、住院时间和病死率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组抗精神病药物中毒患者的疗效比较

3 讨论

血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物及机体免疫反应产生的各种炎症因子，然后将净化后的血液回输给患者，达到清除目的的一种血液净化治疗方法。急性药物或毒物中毒是其适应证之一[1]。大部分抗精神病药属于蛋白结合型药物，蛋白结合率可达70%～98%，例如氯丙嗪，相对分子质量为355 133 d，蛋白结合率高达90%～95%；氯氮平血浆蛋白结合率为95%，相对分子质量为326.83，体内分布容量大，表观分布容积为5～7L/kg[2]。这些特征表明，其适合于采用血液灌流治疗。国内曾经报道血液灌流对氯丙嗪的排除率为33.3%，对氯氮平代谢产物的排除率为30.0%[3]。因其对这些脂溶性大分子有着较高的清除率，使其成为现在各种药物及毒物中毒抢救的重要措施。国内在使用血液灌流救治急性有机磷中毒方面，有较多的成功经验[4-5]。

抗精神药物中毒主要的临床表现集中在神经系统（如昏迷、神经反射减弱、锥体外系表现等），心血管系统（如血压下降、心律失常等）以及消化系统（如呕吐、肝功能损害等）几个方面[6-7]。血压及心律失常受循环容量、心功能、电解质等诸多因素影响，肝功能损害也可能与患者既往基础疾病等多因素有关，均不能直观反映患者病情的变化。故选取昏迷时间作为判断药物对神经系统抑制程度的直观指标。昏迷时间的缩短提示血浆药物水平的快速降低，也就意味着药物清除速度的加快，药物对中枢神经系统的抑制得到解除。本研究结果显示，治疗组的昏迷时间较对照组明显缩短（P=0.025），表明血液灌流治疗较常规治疗能更快速有效地清除进入人体血液循环内的过量药物，恢复重要脏器功能。这也与国内其他研究结果相符合[2，4]。因受条件的限制，本研究未能进行治疗前后中毒药物血液浓度的监测，是本研究遗憾，也是国内目前对药物中毒的诊疗过程中比较欠缺的一面[8-9]。

毒物吸收进入体内，经过消化道吸收入血，存在吸收峰值。药用炭对毒性药物的竞争吸附力与中毒时间呈负相关，即中毒时间越长，吸附效率越低。因此，在常规洗胃、导泻等治疗后早期进行床旁血液灌流治疗，而不是一味等待常规治疗无效后再使用，能在毒物血液浓度达到峰值前起到“去峰效应”的作用[10]。

同时，贺佳丽等[11]研究发现，过量的氯氮平在体内的浓度时间曲线呈现双相，提示组织中及与白蛋白结合的氯氮平可再次释放入血，存在二次分布现象。这一现象说明了反复多次血液灌流治疗的必要性。本次观察中也发现，连续2次血液灌流的患者，其治疗效果较单次血液灌流的患者更理想。由于病例相对较少，本研究对此未做统计。

经过早期血液灌流治疗的患者，其昏迷时间缩短，提示机体自然代谢的药物总量和药物血药浓度在相同时间内显著减少。体内药物总量和浓度的减少，有利于肝、肾、脑等重要脏器功能的保护。正因为如此，尝试早期床旁血液净化治疗，在本研究中取得了较好的治疗效果。

相对于血液净化中心而言，急诊科有呼吸机辅助机械通气等高级生命支持手段及可24 h随时进行血液净化治疗的优势。在此基础上开展床旁血液灌流，缩短了等候血液净化治疗的时间，提高了急性抗精神病药物中毒的治疗效果。

总之，急诊床旁血液灌流作为快速有效救治急性抗精神病药物中毒的一种治疗方法，值得临床应用推广。

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