自拟接骨方治疗四肢长骨骨折内固定术后延迟愈合32例

2015-03-22陆继梅

中国药业 2015年2期

关键词：髂骨髓内自体

陆继梅

（河北省石家庄市中医院科研科，河北石家庄 050051）

自拟接骨方治疗四肢长骨骨折内固定术后延迟愈合32例

陆继梅

（河北省石家庄市中医院科研科，河北石家庄 050051）

目的观察自拟接骨方治疗四肢长骨骨折内固定术后延迟愈合的临床疗效，优化治疗方案。方法选取2010年至2012年医院收治的骨折内固定术后延迟愈合患者62例，随机分为观察组32例和对照组30例，对出现锁定钢板或髓内钉断裂者行二次内固定并髂骨移植，在此基础上所有患者均取自体红骨髓注射3～4次，观察组加服自拟接骨方汤剂，4周为1个疗程，连服3个疗程，治疗3个月后对比两组患者骨形成指标，治疗5个月后对比两组患者骨愈合情况。结果治疗3个月，观察组患者的磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP）明显高于治疗前（P＜0.05），ALP水平明显高于对照组［（69.68±7.82）U／L比（65.45±7.75）U／L，t＝2.138，P＝0.037］；治疗5个月，观察组总有效率为90.63%，明显高于对照组的73.33%（χ2＝3.172，P＝0.075）；随访18个月，两组患者全部愈合，观察组平均愈合时间为（7.3±2.3）个月，显著少于对照组的（9.5±3.1）个月（t＝3.187，P＝0.002）。结论自拟接骨方治疗内固定术后骨折延迟愈合能显著改善骨形成，缩短愈合时间，联合自体红骨髓注射，疗效明显。

骨折；延迟愈合；内固定；植骨；骨髓；接骨方

骨折延迟愈合是骨折后的常见并发症，是指超过同类骨折正常愈合时间上限仍未达到临床愈合，常需借助二次手术并植骨治疗，患者痛苦大，康复周期长。因此，骨折延迟愈合一直是骨科临床的重要课题。中医中药在接骨、治疗骨折延迟愈合、骨不连方面有独特疗效。中医认为，骨折延迟愈合多由肝肾亏虚、气滞血瘀引起［1］。笔者选择部分骨折内固定术后延迟愈合患者，采用二次内固定加骨髓红细胞注射本院自拟接骨方汤剂口服方案，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年至2012年收治的骨折后行锁定钢板或带锁髓内钉内固定术后延迟愈合患者62例。纳入标准：年龄小于60岁；四肢长骨骨折内固定术后延迟愈合诊断明确。排除标准：糖尿病；开放性骨感染、骨髓炎，骨折对位不良或固定不恰当；合并严重心、肝、肾功能不全，甲状腺功能亢进，严重骨质疏松，病理性骨折；长期使用糖皮质激素或非甾体类药物。骨折延迟愈合诊断标准［2］：骨折端有压痛，叩击痛和纵向叩击痛；内固定术后6个月X线或CT检查显示骨折间隙清晰，骨痂少或无；骨折端伴异常活动；愈合时间在6个月以上。入组患者中，男34例，女28例；年龄32～57岁，平均（45.2±5.7）岁；股骨干中上1／3骨折27例，肱骨干骨折18例，胫骨干中下1／3骨折17例，开放性骨折44例，闭合性骨折18例；行锁定钢板内固定30例，其中断裂或变形3例，行带锁髓内钉内固定32例，断裂6例；初次手术时间6～10个月，平均（7.4±1.9）个月。按电脑产生随机数字将62例患者分为观察组32例和对照组30例。两组患者的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

1.2 治疗方法

62例患者中有3例钢板断裂或变形，6例髓内钉断裂，均以骨折端为中心，沿原切口切开，取出内固定钢板或髓内钉，去除骨折端死骨、硬化骨、骨折端疤痕组织。髓内钉内固定者疏通髓腔，复位后，钢板断裂或变形者改用加长锁定钢板内固定，髓内钉断裂者改行锁定钢板加压内固定术，并取条形髂骨松质骨填满骨缺损处，术后常规肌肉收缩锻炼和被动关节屈伸练习。骨折断端不稳定者，给予石膏外固定。在此基础上，所有患者在髂棘处2点穿刺抽取红骨髓30 mL，沉淀滤掉血清后，在X线透视下通过硬膜外穿刺针行骨折端回输，每月1次，行3～4次，此外每天予超声波理疗。观察组加服医院药剂科自拟接骨方（组方为黄芪、生地各20 g，川芎、杜仲、自然铜、骨碎补、麦冬各15 g，当归、丹参、桃仁、红花、淫羊藿、续断、怀牛膝各10 g，甘草6 g），随症加减，体质虚弱者加黄芪6 g，血虚较甚者加赤芍10 g，疼痛较甚者加元胡、制没药各6 g；每日1剂，1剂2煎，混合至400～500 mL，早晚2次口服，4周为1个疗程，连续服用3个疗程。

1.3 观察指标及疗效判定标准

骨形成指标：入组前及治疗3个月后采用美国Beckman Coulter LX－20型全自动生化分析仪及配套试剂盒（酶联免疫吸附试验法）检测骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）等骨形成指标。

临床疗效判定［3］：5个月后判定临床疗效，临床愈合为局部无异常活动、无压痛及纵向叩击痛，X线检查显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线，下肢不扶拐，在平地连续步行3 min，并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形；好转为局部压痛及纵向叩痛减轻，X线检查显示有中等量或少量骨痂生长，骨折线较模糊且骨折端无硬化现象；无效为临床症状无减轻，X线检查示骨折线无改善或骨不连。总有效＝临床愈合＋好转。

1.4 统计学处理

用Excel软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行分析。定量数据用±s表示，两小样本采用 t检验；定性数据比较采用 χ2检验，不满足条件者采用fisher精确概率法；等级数据比较采用Mann－Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。好转与无效病例继续随访至11个月，观察组患者全部达到临床愈合标准，平均愈合时间为（7.3±2.3）个月；对照组28例达到临床愈合标准，1例好转和1例无效者均再次予内固定＋植骨手术，术后予骨髓红细胞注射，并加服接骨方愈合，愈合时间分别为17个月和18个月，对照组所有患者平均愈合时间为（9.5±3.1）个月。两组平均愈合时间比较，差异有统计学意义（t＝3.187，P＝0.002）。

表2 两组患者治疗前后骨形成指标比较（±s）

ALP（U／L）BGP（μg／L）组别P值治疗3个月69.68±7.82 65.45±7.75 2.138 0.037 t值P值t值观察组（n＝32）对照组（n＝30）0.046 0.720 2.040 0.360 2.122 1.790 0.038 0.079 t值 P值治疗前65.81±7.35 64.74±7.52 0.566 0.574治疗前8.17±2.31 8.09±2.47 0.132 0.895治疗3个月9.52±2.76 9.18±2.24 0.531 0.597

表3 两组患者治疗5个月后疗效比较［例（%）］

3 讨论

骨折内固定术后延迟愈合或不愈合的影响因素有：骨折部位血液循环差，如股骨颈骨折、胫骨中下1／3、距骨骨折等；骨折类型，开放性骨折造成的骨缺损、骨膜损伤或术后创口感染严重引发骨髓炎；医源性因素，手术操作中对骨折部位骨外膜及软组织的广泛剥离，锁定钢板或髓内钉选择或植入不合理导致的术后断裂［4］；术后固定不当，不恰当的功能锻炼及负重训练，造成骨折端分离、错位［5］；患者体质因素，体虚多病，营养不良会导致成骨能力低下。骨折延迟愈合常用临床治疗方案为切开内固定并植骨，包括自体骨游离移植、骨膜移植及异体骨移植等，尤其是自体骨移植，由于不存在免疫排斥问题，一直视为最佳治疗方法。自体骨移植常取髂骨植骨，髂骨属松质骨，内含的红骨髓可提供大量成骨细胞，诱导骨形成［6］，但存在手术创伤大及增加供骨区感染的概率等问题。

新鲜红骨髓是有造血及成骨功能的多细胞复杂器官，骨髓基质中骨源性干细胞和成骨前体细胞可在趋化因子，如在骨形态发生蛋白（BMP）的诱导下，逐渐形成纤维性骨痂，从而演变成软骨及骨性骨痂［7］，这是骨髓自体移植治疗骨折延迟愈合的理论基础，勿需二次手术，创伤小，费用低，且并发症少。吕发明［8］的研究结果显示，经皮自体髂骨血注射治疗长干骨骨折术后延迟愈合6～12个月后，临床有效率达96.8%。本研究中，9例钢板或髓内钉断裂或变形患者行二次固定加植骨术后，与其余患者一并接受自体红骨髓移植，对照组患者5个月后临床愈合率、总有效率分别为23.33%和73.33%，11个月后愈合率和总有效率分别为93.33%和96.67%，与吕发明的研究结果相近，进一步证实自体红骨髓移植是一种治疗骨折延迟愈合的有效手段。

中医认为，肝肾同源，肾主骨生髓，肝主筋藏血，脾为气血生化之源，骨有赖于骨髓与营血的濡养，精血充盛则髓满骨壮；肾阳亏虚，则生精养髓不足，肝血不足，无以荣筋，脾虚则气血生化不足，运化无力，上述因素叠加，则致局部血液循环差，筋骨缺乏濡养，髓弱骨枯。因此，骨折迁延不愈病位在骨，实则与肾、肝、脾、气血相关，为本虚标实之症［9］，应以补肾益肝、益气养血、填精补髓为基本治则。我院自拟接骨方中含15味中药，方中淫羊藿、怀牛膝、杜仲等皆为补益肝肾之药，温补肾阳，养精填髓，用作君药；当归、黄芪、川芎补益气血，三药联合丹参、桃仁、红花活血行气、破血祛瘀，此6味药物用作臣药，使营血得以输送；骨碎补、自然铜、续断等接骨续筋、散瘀镇痛，骨碎补还能促进蛋白多糖的合成，从而促进骨钙化，增强血ALP的活性，促进骨髓基质细胞增殖，有助于成骨作用［10］，自然铜可促进胶原纤维形成和钙、磷沉积，有助于骨痂形成［11］，麦冬养阴生津，生地养阴凉血，二者制补肾诸药之燥烈，与上述接骨药共为佐药；甘草益气和中，调和诸药。上述诸药合用，共奏补益肝肾、益气活血、益髓健骨之功。

ALP主要由成骨细胞分泌，能水解对骨矿化有较强抑制作用的无机焦磷酸盐，增强骨矿化，能反应成骨细胞的成骨能力；成骨细胞活性增强又可使Ca2＋释放增多，促进骨钙化。本研究中对观察组患者在上述治疗基础上加服接骨方汤剂12周，治疗后ALP和BGP均明显高于治疗前，且ALP显著高于对照组（P＜0.05），说明观察组的骨形成能力优于对照组。治疗5个月，观察组总有效率高于对照组17.30%，随访完毕，观察组平均愈合时间明显少于对照组，说明加服接骨方汤剂后能明显改善临床疗效，减少愈合时间。陈奕等［12］的研究结果显示，自体骨髓移植联合温肾壮阳、益气补脾中药治疗骨折术后延迟愈合，患者平均愈合时间为（7.0±0.4）个月，明显少于单纯骨髓移植患者的（8.8±0.3）个月（P＜0.05）。本研究结果与之相似。

综上所述，我院自拟接骨方能提高成骨细胞活性，促进基质钙化，用于内固定术后骨折的延迟愈合能显著改善骨形成，缩短愈合时间，联合自体红骨髓移植疗效明显。

［1］兰树华，黄淑明，郑荣宗，等.骨皮质剥离加植骨治疗锁定钢板内固定术后骨不连、骨延迟愈合［J］.中医正骨，2012，24（12）：46－48.

［2］万浙潮.中西医结合治疗骨折延迟愈合42例［J］.中国中医急症，2010，19（4）：683－684.

［3］陈晓波，李丽.骨瓜提取物注射液促进骨折愈合的疗效观察［J］.中国药业，2011，20（3）：73－74.

［4］张勇，黄立新，董天华.股骨骨折髓钉固定术后延迟愈合及不愈合原因分析［J］.实用骨科杂志，2011，17（3）：218－222.

［5］刘益民，冯剑，李宗.股骨干骨折带锁髓内钉术后骨折延迟愈合及不愈合的探讨［J］.内蒙古中医药，2008，27（5）：60－62.

［6］林焱斌，李仁斌，张怡元，等.交锁髓内钉小切口感触辅助复位结合自体髓内取骨植骨治疗股骨干骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（3）：262－264.

［7］徐存立，张清波.经皮注射自体红骨髓治疗骨折延迟愈合及不愈合的疗效观察［J］.河北医学，2011，17（11）：1 490－1 492.

［8］吕发明.经皮自体髂骨血注射治疗长干骨骨折术后延迟愈合的临床研究［J］.中医正骨，2011，23（2）：24－26.

［9］李洵，杨春雷.独活寄生汤加减治疗骨折延迟愈合36例［J］.中国中医急症，2010，19（5）：865－866.

［10］高焱.骨碎补总黄酮治疗骨折延迟愈合和骨不连［J］.中医正骨，2007，19（7）：11－13.

［11］李天朗，唐志宇，王祖祥，等.中药分期治疗对兔桡骨骨折延迟愈合X线所见及血清ALP的影响［J］.国际中医中药杂志，2011，33（6）：505－508.