皮肤鳞状细胞癌的MRI表现

钟永青，张仙海，陈惠恩，梁 斌

（1.广东省佛山市顺德区乐从医院影像科，广东 佛山 528315；2.广东省佛山市第一人民医院MR室，广东 佛山 528300）

皮肤鳞状细胞癌的MRI表现

钟永青1，张仙海2，陈惠恩1，梁 斌1

（1.广东省佛山市顺德区乐从医院影像科，广东 佛山 528315；2.广东省佛山市第一人民医院MR室，广东 佛山 528300）

目的：探讨皮肤鳞状细胞癌的MRI表现及临床意义。方法：回顾性分析经手术及病理证实的9例皮肤鳞状细胞癌患者的临床及影像学资料，9例均行MRI平扫及增强扫描。结果：4例位于头颈部，4例位于四肢，1例位于躯干；8例位于曝光部位，1例位于非曝光部位。4例为结节隆起型，2例为皮下结节型，1例为溃疡型，2例为混合型。5例表现为椭圆形肿块，4例表现为不规则形肿块。与肌肉信号相比，T1WI：2例呈等、稍低信号，7例呈等信号；T2WI：9例呈稍高信号；DWI：5例呈弥散受限高信号表现，4例未行DWI；Gd-DTPA增强扫描：7例重度强化，2例中度强化；7例见“鼠尾征”，其中5例位于皮肤，2例位于皮肤和浅筋膜。结论：较大的皮肤鳞状细胞癌MRI表现有一定的特征，MRI对病灶术前评价有重要的价值。

皮肤肿瘤；癌，鳞状细胞；磁共振成像；诊断

皮肤鳞状细胞癌是一种常见的皮肤肿瘤，好发于真皮和皮下，具有侵袭性及破坏性，典型的皮肤鳞状细胞癌多表现为皮肤表浅的结节状肿块，常突出于皮肤表面，一般能较早发现治疗，因此影像学报道较少，但肿瘤较大、位置较深、向深部组织侵犯及表现不典型者，治疗不当极易复发。现回顾性分析广东省佛山市顺德区乐从医院及佛山市第一人民医院2009—2014年经手术及病理证实的9例皮肤鳞状细胞癌患者的临床及影像学资料，以期提高医师对皮肤癌MRI表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中，男2例，女7例；年龄43～95岁，中位年龄72岁；病程1～40年，中位病程9年。2例为术后原位复发，1例远处转移。4例表现为无痛性肿块，2例逐渐出现刺痛感、压痛，1例时有蚁咬感，2例溃疡久治不愈。

1.2 临床分型及病理分级 根据《中华外科病理学》的临床分型［1］标准，分为：结节隆起型或菜花型、溃疡型、深在浸润型和混合型。病理分级按Broders提出的病理分级法，分为4级：①Ⅰ级，瘤团侵入深度不超过汗腺水平，瘤团周围基底层部分完整，部分则排列紊乱或消失，与周围基质分界不清；大多数细胞间桥发育良好，角化珠数量多，真皮炎症反应明显。②Ⅱ级，瘤团一般与周围基质界限不清，仅有少量角化珠，有相当多的异形细胞。③Ⅲ级，瘤团与周围间质分界不清，许多部位角化现象消失，不见角化珠；大多数肿瘤细胞核呈非典型性，核分裂象明显。④Ⅳ级，瘤团中正常鳞状细胞少于25%，绝大多数为异形细胞，角化现象几乎完全缺乏，无细胞间桥。

1.3 仪器与方法 采用GE 1.5 T Signa HDxt超导MRI成像仪。常规扫描用SE、FSE序列，扫描参数：T1WI TR/TE 400～540 ms/15～24 ms；T2WI TR/TE 2 200～5 000 ms/85～138 ms；DWI TR/TE 4 700～6 000 ms/50～100 ms，b=600～1 000 s/mm2；矩阵184×256～512×512，层厚5～7 mm，层距1 mm；同时加扫脂肪抑制序列。所有患者均行Gd-DTPA增强扫描，剂量0.1 mmol/kg体质量，经肘静脉团注。其中4例未行DWI。

2 结果

2.1 发病部位及病理分级 4例肿瘤位于头颈部（鼻翼部1例，耳部1例，面峡部1例，头顶部1例），4例位于四肢（上肢2例，下肢2例），1例位于躯干（骶尾部）。8例位于曝光部位，1例位于非曝光部位。3例淋巴结转移（其中1例前哨淋巴结转移），2例原处复发，1例远处转移，3例相邻肌层侵犯，1例侵犯相邻骨质，7例相邻皮肤增厚，2例皮肤溃疡。Ⅰ～Ⅱ级（中高分化）6例，Ⅲ～Ⅳ（低分化）3例，其中2例肿瘤间质静脉血管较丰富。按临床分型标准，结节隆起型4例，深在浸润型2例，溃疡型1例，混合型2例。2.2 MRI表现 本组肿块大小不等，最大5.5 cm× 5.5 cm×2.1 cm，累及皮肤及皮下脂肪层深度1.0～3.9 cm。其中5例表现为椭圆形肿块，4例表现为不规则形肿块。与肌肉信号相比，T1WI：2例呈等、稍低信号，7例呈等信号；T2WI：9例呈稍高信号（图1a）。DWI：5例呈高信号，4例未行DWI。Gd-DTPA增强扫描：7例重度强化（图1b），2例中度强化，其中8例肿块较均匀强化，未见明显坏死及囊变，但1例有少许不强化区。7例见“鼠尾征”（图1c，1d），其中5例位于皮肤，2例位于皮肤和浅筋膜。

图1 女，89岁，左小腿皮肤鳞状细胞癌，左小腿皮肤菜花状凸起肿块半年 图1a 冠状位脂肪抑制T2WI示结节状病灶隆突于皮肤呈高信号图1b 冠状位脂肪抑制T1WI增强扫描示病灶重度强化，远端皮肤水肿、静脉回流障碍 图1c 轴位T2WI示病灶呈稍高信号，皮肤见“鼠尾征”图1d DWI示病灶呈弥散高信号表现，皮肤见“鼠尾征”

3 讨论

3.1 皮肤鳞状细胞癌的概述 皮肤鳞状细胞癌又名表皮样癌，为起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，近年来，我国皮肤鳞状细胞癌发病率呈持续上升趋势［2］，是除恶性黑色素瘤外最具侵袭性生长能力的皮肤恶性肿瘤，占皮肤癌的78%～91%［3］。皮肤鳞状细胞癌的皮肤损伤通常发生于某些皮肤病或癌前疾病的基础上，或由各种癌前期疾病演变而来，少数亦可为原发性［3］。皮肤鳞状细胞癌好发于老年人，常见于50岁以上的患者，以51～60岁（30.1%～35.3%）为发病高峰［4］，61～70岁（20.4%～28.0%）为次高峰，40岁以下少见，20岁以下则罕见。本组患者中位年龄72岁，与国内资料基本相符［4］，但本组男女比例约1∶3，与高天文等［5］研究结果2∶1相差较大，推测与样本量较少及分布地域差异有关。皮肤鳞状细胞癌80%～90%发生于身体的暴露部位［6］，如头、面、颈、手背等部位，少数发生于非暴露部位。本组发生在头颈部及手脚暴露部位为88.9%，与王文鑫［6］研究基本相符。本病病因尚未完全明确，可能与人乳头瘤病毒（HPV）、紫外线、放射线、砷剂、焦油衍化物等长期刺激有关，尤其是HPV和紫外线被公认为是主要诱因［7-8］。皮肤鳞状细胞癌具有侵袭性，直接侵犯邻近皮肤、皮下脂肪层或肌肉，其次为淋巴结转移及血行转移，较大的肿瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下组织的肿瘤，比小肿瘤转移的危险性更大，低分化比高分化肿瘤易转移，本组2例混合型病理为低分化鳞癌，均见皮下肌层侵犯及远处转移，与Odom等［9］报道基本相符。

3.2 皮肤鳞状细胞癌的MRI表现 肿块可隆起于皮肤、埋藏于皮下或多种形态并存，多呈椭圆形或不规则，溃疡常见，少见囊变、坏死。皮肤鳞状细胞癌是血供较丰富的低至中度的恶性肿瘤，典型MRI表现为等T1、稍长T2信号，在DWI呈高信号，增强扫描病灶呈中重度强化，本组7例重度强化，2例中度强化，与乔伟等［10］研究结果基本相似，本组2例病理结果提示肿瘤间质静脉血管较丰富。皮肤鳞状细胞癌有局部侵袭性，肿块侵犯相邻皮肤或浅筋膜呈匍匐性生长，病灶由粗到细形如鼠尾，即“鼠尾征”，本组7例（77.8%），具有特征性。结合《中华外科病理学》临床分型［1］及MRI表现，笔者把皮肤鳞状细胞癌分成4型，结节隆起型、深在浸润型、溃疡型及混合型。结节隆起型最常见，本组4例（44.4%），与左日宜等［11］研究结果相符。深在浸润型隐匿性较大，易误诊，本组2例皮下结节位置较深，体积较大且向深部浸润。溃疡型往往不单独出现，常在浸润性斑块、硬块基础上表面形成溃疡，抗感染经久不愈时临床应高度重视皮肤鳞状细胞癌可能，皮肤鳞状细胞癌合并溃疡常见，本组3例（33.3%），明显高于王玉梅等［12］研究的17%，可能与本组患者肿块较大有关。混合型多种形态并存，恶性程度较高，诊断相对容易，本组2例混合型病理为低分化鳞状细胞癌，肿块部分隆起于皮肤及埋藏于皮下，并见溃疡形成及淋巴、静脉回流障碍。本组1例前哨淋巴结转移，冯东光等［13］研究认为，前哨淋巴结转移对皮肤鳞状细胞癌的诊断有较高价值。皮肤鳞状细胞癌少见坏死和囊变，本组8例MRI较均匀强化，未见明显坏死及囊变，但1例有少许不强化区，考虑为术后放疗后复发黏液变性所致。

3.3 皮肤鳞状细胞癌MRI检查的意义 目前手术是治疗皮肤恶性肿瘤的首选方法［14］，为预防术后复发，切除范围为病灶边缘0.5～1 cm，临床医师常凭经验可能过高或过低评估肿块的大小及深度，这直接关系到患者的预后和局部外形与功能的恢复。Lanka等［15］报道CT、MRI对皮肤癌深层侵犯的诊断准确率达93.7%。MRI具有很高的软组织分辨力，对皮肤鳞状细胞癌的定位诊断具有明显优势，而CT评价骨质破坏较敏感。有学者［16］认为，MRI可定位皮肤鳞状细胞癌，但MRI无特征性。Gd-DTPA增强扫描病灶呈中至重度强化，脂肪抑制T2WI见皮肤增厚及信号增高，高度提示肿瘤来源于皮肤或附属物，结合“鼠尾征”等特征性表现，定性诊断不难。笔者认为，MRI是目前评价皮肤鳞状细胞癌肿块大小及深度的较好影像学方法，可准确评价鳞状细胞癌侵及的范围和深度，利于临床制订手术方案。

3.4 皮肤鳞状细胞癌的鉴别诊断 ①角化棘皮瘤，又称皮脂软疣，是毛囊角化上皮的增生性病变，MRI增强扫描呈疣状突起，与皮肤分界清晰，乏血供，增强扫描呈轻度强化。②皮肤原位癌，与皮肤鳞状细胞癌的MRI表现十分相似，均表现为病灶发展缓慢或长期无明显变化，但皮肤原位癌有时中央部分可消退或形成瘢痕，一般不发生溃疡，20%～30%可演变成浸润癌［17］，结节状肿块合并溃疡时有助于鳞状细胞癌诊断。③Paget病，主要发生于40岁以上女性的单侧乳头和乳晕，病理检查见分散或成团的Paget细胞即可确诊。典型发病部位诊断不难，但少数发生在腋窝、口周、肛周时与鳞状细胞癌MRI表现十分相似，鉴别需病理诊断。④基底细胞癌，常见于放射线、无机砷接触史及慢性皮肤损害、长期户外工作等患者，MRI表现与鳞状细胞癌相似，鉴别需病理诊断。⑤皮肤黑色素瘤，好发于头颈部、躯干，出血、囊变、坏死多见，呈短T1、短T2信号为皮肤黑色素瘤的特征性MRI表现。⑥皮肤隆突性纤维肉瘤，为皮肤及皮下脂肪层的软组织肿块，多呈类圆形或椭圆形，边界清楚，密度均匀，很少见钙化，少见侵袭性，偶尔可囊变、出血，信号与骨骼肌相等或稍高于骨骼肌，增强扫描后明显强化［16］，未见“鼠尾征”等报道。

总之，皮肤鳞状细胞癌具有局部侵袭性，生长缓慢，初期诊断有赖于病理学检查。当肿块逐渐增大融合成不规则斑块，或近期肿块迅速增大，或溃疡经久不愈时高度提示皮肤鳞状细胞癌。肿块较大的皮肤鳞状细胞癌MRI表现有一定的特征性，术前行MRI检查可明确肿块来源、病灶范围及深度、厚度，可为临床手术提供可靠依据。

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Manifestation of MRI in squamous cell carcinoma of skin

ZHONG Yongqing，ZHANG Xianhai，CHEN Hui'en，LIANG Bin.

Department of Radiology，Lecong Hospital in Shunde Strict，Foshan，528315,China.

Objective：Inquiring into manifestation on MRI and clinical significance of squamous cell carcinoma of Skin（SCCS）.Methods：MRI materials of 9 cases，2 men and 7 women，age from 43 to 95，median age was 72 years old，of SCCS proved by operation and pathology were retrospectively analysed.All cases were examined with MRI plain scan and contrast scan.Result：4 cases were found on cephalocervical region，4 cases on limbs and 1 on trunk，8 cases on exposure skin and 1case on hidden skin.Nodule eminence type in 4 cases，subcutaneous nodule type in 2 cases，ulcerous type in 1 case and mixed type in 2 cases were found.5 cases looked like elliptical tumor and 4 cases showed irregular tumor.2 cases showed as equal-intensity and a little lower-intensity，7 cases as equal-intensity in T1WI.9 cases as a little higher-intensity in T2WI compared with muscle intensity.5 cases showed as high-intensity in DWI because of restricted diffusion and another 4 cases wasn’t examined with DWI.7 cases were obviously enhanced and 2 cases were moderately enhanced.7 cases of rat-tail sign，5 on skin and 2 on skin and in the superficial fascia at same time，were found.Conclusions：Larger SCCS possess fixed feature on MRI that can have important role to appraise the focus of SCCS before operation.

Skin neoplasms；Carcinoma，squamous cell；Magnetic Resonance Image；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.003

钟永青，E-mail：zhjx2001@126.com。

2014-12-10）