经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床研究进展

张 游，令狐恩强

解放军总医院 消化科，北京 100853

经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床研究进展

张 游，令狐恩强

解放军总医院 消化科，北京 100853

贲门失弛缓症的治疗目的主要是降低食管下括约肌压力，缓解吞咽困难的症状。由于该病具有症状反复的特点，因此，迫切需要一种疗效最优的治疗方法。经口内镜肌切开术是近年发展起来治疗贲门失弛缓症的微创新技术，能够有效地降低贲门失弛缓症患者食管下括约肌压力，改善其吞咽困难的症状，但是，对于其远期疗效有待进一步证实。本文就目前经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症的适应证、使用器械、操作技术要点、临床疗效及并发症进行归纳总结。

贲门失弛缓症；经口内镜肌切开术；疗效

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，以食管体部蠕动减少或消失、食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力增高、松弛不全导致食物输送障碍为特征，临床表现主要有吞咽困难、食物反流、体质量下降和胸痛[1-4]。根据流行病学资料分析，AC每年的发病率为1 ～ 2/100 000，从儿童到老年人都可发病，无明显性别、种族差异[3,5-6]。胃镜、食管钡剂和食管高分辨率测压检查是临床诊断AC的常用方法，食管高分辨率测压被认为是诊断AC的金标准[3,7]。由于至今仍缺乏对AC病理生理机制更深入的认识，因此，目前各种治疗AC的方法都是以降低LES压力、缓解吞咽困难等症状为主，主要有口服药物治疗(钙离子拮抗剂、硝酸盐类)、内镜下球囊扩张、内镜下肉毒素注射以及外科肌切开术治疗。但是，这些治疗方法存在疗效差、复发率高、穿孔发生率高、有效时间短、创伤大等不足[8-13]。经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)是一种以隧道技术为基础发展起来的治疗AC的微创内镜新技术。早在1980年，Ortega等[14]首次报道了内镜肌切开术治疗AC的研究。2007年，国外学者报道了隧道式黏膜下环形肌切开术的猪模型研究[15-16]。2009年，Inoue等[17]首次报道了经口内镜黏膜下肌切开术治疗AC的临床研究，并将该技术正式命名为POEM。此后，出现了许多关于POEM治疗AC的有效性与安全性的临床研究。本文主要阐述目前POEM治疗AC的相关临床研究进展，主要包括适应证、使用器械、操作技术要点、临床疗效及并发症。

1 POEM治疗AC的适应证

随着POEM技术的不断发展，其适应证也呈逐渐扩大趋势。最初，POEM的治疗对象主要为诊断明确并且症状评分＞3分的贲门失弛缓症成人患者，不包含乙状结肠型患者。Inoue等[18]经过尝试并成功完成了5例乙状结肠型AC患者的治疗后，又将该类患者纳入了POEM的治疗范围。对于接受过内镜下球囊扩张术或肉毒素注射治疗后复发的患者，仍然可以行POEM治疗[19]。Onimaru等[20]报道了采用POEM治疗10例外科肌切开术治疗后复发的患者，其效果令人满意。最近，有学者报道了POEM成功治疗胃旁路术后的AC患者[21]。Familiari等[22]证实POEM治疗AC儿童患者也是安全、有效且可行的。此外，国内令狐恩强教授等[23]提出了AC的Ling分型，并以此为基础选择适合POEM治疗的AC患者。伴有严重的心肺等重要器官疾病、凝血障碍、肝硬化和(或)食管静脉曲张、活动性食管炎、Barrett’s食管、孕妇、食管狭窄、食管癌或癌前病变的AC患者属于POEM的禁忌证[24-25]。

2 使用的主要器械

上消化道前视胃镜(GIF-H260或H180；Olympus)，并附上透明帽(例如：D-201-11304或MH-588；Olympus)以维持内镜下操作视野。Dual刀((KD-650Q；Olympus)、钩刀(KD-620LR；Olympus)、海博刀(O型)或三角刀(KD-640L；Olympus)分离黏膜下组织并离断食管下括约肌。据报道海博刀更利于行黏膜下注射，可明显缩短POEM的操作时间，安全性更高[26]。电凝止血钳(Coagrasper，FD-411QR；Olympus)用于术中止血和处理创面暴露的血管。止血夹(EZ-CLIP，HX-110QR，HX-610-90或HX-610-135L；Olympus)封闭隧道入口以防止食物进入纵隔腔。其他器械还包括：注射针(NM-4L-1；Olympus)、二氧化碳输送装置(Insufflator UCR；Olympus)、高频电刀能量发生器(VIO 300D，ERBE；Tübingen，Germany)。其中，二氧化碳气体的使用在POEM操作过程中的非常关键，它可以有效地减少皮下及纵隔气肿、气胸、气腹、空气栓塞的发生[27-28]。

3 操作步骤

目前，多数POEM操作的研究报道都是以Inoue等[18]报道的操作要点为基础，并在此基础上做了不同程度的改变。1)术前准备：国外有学者建议患者术前清流饮食24 ～ 48 h，特别是乙状结肠型患者，国内有学者建议所有患者术前均禁食48 h，还有些学者主张手术当天预防性静脉输注抗生素和质子泵抑制剂[23-25,27,29-30]。同时，术前需内镜下冲洗食管，清除食管内容物，防止麻醉过程中发生误吸。患者采取左侧卧位或仰卧位，并予以全身麻醉、气管插管和呼吸机辅助呼吸。2)建立黏膜开口：确定齿状线、食管胃结合部(esophagogastric junction，EGJ)与门齿的距离，一般于EGJ口侧端至少10 cm处行黏膜下注射10%甘油溶液+肾上腺素+靛胭脂的混合液使黏膜抬举，也可注射0.9%氯化钠注射液+靛胭脂混合液或美蓝+ 0.9%氯化钠注射液+肾上腺素混合液，注射位点可以在食管前壁、后壁或右侧壁，并在相应的注射部位建立一条直径1.5 ～ 3 cm的纵行黏膜开口。我们内镜中心通过尝试横开口法POEM术后，发现横开口比纵开口更能缩短手术操作时间，并减少皮下气肿的发生率[31]。3)建立黏膜下隧道：从EGJ口侧端黏膜开口处开始逐渐分离黏膜下组织，在黏膜层与固有肌层之间建立一条纵行隧道，并延伸至胃内2 ～ 3 cm以上。隧道宽度一般为食管周径的1/3 ～1/2[18,27]。黏膜下隧道建立过程中确认EGJ的方法：①胃镜插入管腔的长度；②越接近EGJ，管腔越窄，阻力感越强，但通过EGJ后管腔会突然变宽，并且EGJ处的血管呈栅栏状；③贲门区血管增粗、增多而且不规则[23,27-28]。4)离断食管下括约肌：目前对于肌切开长度尚无统一的标准。据多数文献报道，一般于EGJ口侧端至少6 cm处开始离断内环肌，延伸至EGJ肛侧端至少2 cm，可根据患者病情的严重程度适当增加或缩短肌切开的长度[24-25,27,29-30,32-37]。Inoue等[18,28,38]认为，AC主要与内环肌作用有关，仅离断内环肌后，LES压力能够恢复至正常水平，因此，建议保留纵行肌层组织。而国内学者研究发现，全层肌切开与单纯内环肌切开具有同等的症状缓解率，并且能够明显缩短手术操作时间，而不增加操作相关的不良反应和术后反流发生率[30]。5)封闭隧道黏膜入口：确认肌切开术完毕后，用电凝止血钳充分处理创面暴露的血管，最后从肛侧端向口侧端用多枚止血夹封闭黏膜开口。Saxena等[39]报道采用一种超视界钳夹装置代替普通钛夹封闭黏膜切口不仅能简化操作，而且能使黏膜切口闭合更加牢固。此外，有学者主张在封闭黏膜切口之前，在黏膜下隧道内喷洒抗菌药溶液[40-41]。

4 临床疗效

症状评分、食管动力、食管钡剂、胃镜和24 h食管pH监测是评价POEM治疗AC有效性的主要手段，一般认为，术后症状评分≤3分为治疗成功。2010年，Inoue等[18]率先报道了POEM治疗17例AC的一项前瞻性研究，术后平均随访时间5个月，症状缓解率94.1%，1例出现反流性食管炎。随后，国内外学者陆续报道了一些评价POEM治疗AC短期疗效的前瞻性单中心临床研究，主要以小样本量为主(表1)。总体上看，POEM治疗AC的短期有效率为94% ～100%，术后胃食管酸反流症状发生率为0 ～ 46%。2013年，Von Renteln等[42]采用POEM治疗70例AC患者的前瞻性多中心研究结果显示，术后3个月、6个月和12个月症状缓解率分别为97.1%、88.5%和82.4%，而术后3个月胃食管反流症状发生率为42%，其平均随访时间10.1个月(范围为3 ～ 12个月)。最近，国内学者研究证实POEM治疗87例汉族AC患者术后1年的症状缓解率为97.7%，术后3个月9例出现胃食管反流病表现，平均随访时间为1.2年[43]。

与此同时，还出现了一些关于POEM和外科肌切开术治疗AC有效性与安全性的对比研究。2012年，Hungness等[29]发表了采用POEM治疗18例AC患者和腹腔镜下肌切开术(laparoscopic Heller myotomy，LHM)治疗55例AC患者的临床对比研究，结果显示POEM的操作时间比LHM短，术中失血量明显少于LHM，其中POEM组术后6个月症状缓解率为89%，而两组的肌切开长度、术中并发症发生率和术后住院时间没有明显的差异。2013年，Ujiki等[36]研究证实POEM和LHM治疗AC的短期疗效相同，两者的操作时间、肌切开长度和穿孔发生率也无明显差异，但是POEM术后患者疼痛程度较低，并且能更快地恢复日常活动。同年，Teitelbaum等[37]报道POEM和LHM对AC患者食管胃结合部的解剖学及功能的影响相似。

一些学者还进行了POEM治疗外科肌切开术后又复发的AC患者的疗效研究。Zhou等[24]采用POEM治疗了12例经外科肌切开术后复发或无效的AC患者，术后平均随访时间10.4个月，11例症状缓解，1例出现胃食管反流病。Onimaru等[20]报道了POEM治疗10例有外科肌切开术史的AC患者的临床研究，术后3个月症状均缓解，其中2例术后LES压力虽然没有恢复至正常水平，但其症状评分均为0。Vigneswaran等[44]采用POEM和LHM分别治疗了5例和3例外科肌切开术后复发的AC患者，两种术式在短期内均明显改善了患者吞咽困难等症状。近期，国内学者报道了有球囊扩张史和无治疗史AC患者经POEM治疗的疗效对比研究，结果提示POEM对于球囊扩张术后复发的AC患者仍然疗效显著，但其操作时间较无治疗史患者有所增加[45]。

表1 文献报道有关POEM治疗AC的临床研究结果

5 并发症及其处理

越来越多的研究证实，POEM是一种安全的内镜操作技术，其术中、术后并发症均较低。POEM治疗AC相关的并发症主要有黏膜层损伤或穿孔、皮下和纵隔气肿、气胸和气腹、出血、感染、胸腔积液等[46]。在POEM术中采用二氧化碳充气后，各种气体相关并发症明显降低。由于二氧化碳在体内吸收速度快于空气，故无症状皮下和纵隔气肿一般不作特殊处理，予以观察即可。对于黏膜层损伤或穿孔一般予以内镜下钛夹夹闭，气胸严重者可予以胸腔穿刺放气或闭式引流，气腹致腹压明显增高者予以气腹针穿刺放气减压[18,24-25,32-33,41]。术中出血及时予以止血钳固化处理，术后迟发出血一般可予以密切监测等保守处理，必要时予以内镜下止血[32,42]。

6 结语

POEM治疗AC的短期疗效是肯定的，不仅能有效降低LES压力、改善患者吞咽困难等症状，而且与LHM相比具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等特点。对于有内镜下球囊扩张、肉毒素注射或外科肌切开术治疗史的患者，POEM仍然具有显著的疗效。但是，由于POEM应用于临床的时间较短，且多数以小样本研究为主，故尚有待大样本量前瞻性多中心研究进一步证实其长期疗效。

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Peroral endoscopic myotomy for achalasia

ZHANG You, LINGHU Enqiang
Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LINGHU Enqiang. Email: linghuenqiang@vip.sina.com

Treatment of achalasia mainly aims at lowering of the pressure of lower esophageal sphincter (LES) and remission of dysphagia. Owing to its characteristic of symptom recurrence, it is urgent for us to develop an optimal treatment for achalasia. Peroral endoscopic myotomy (POEM), which has been developed in recent years, is a new minimally invasive technique for achalasia, and it can effectively lower the pressure of LES and improve the symptom of dysphagia. However, its long term eff i cacy for achalasia still remains to be confirmed. This review mainly describes the indications, equipments, technical aspects, clinical effects and complications of POEM for the treatment of achalasia.

achalasia; peroral endoscopic myotomy; treatment effectiveness

R 571

A

2095-5227(2015)02-0193-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.028

时间：2014-09-12 10:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1054.002.html

2014-07-16

国家自然科学基金项目(81370584)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81370584)

张游，女，在读博士。研究方向：食管癌的表观遗传学相关研究。Email: zhangyouxy@126.com

令狐恩强，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。Email: linghuenqiang@vip.sina.com