后腹腔镜下保留肾单位与根治性肾切除术治疗T1bN0M0期肾癌的疗效比较
2015-03-21李州利陈昌庆李聪然石炳毅
孙 曙，李州利，蔡 明，李 响，王 强，陈昌庆，李聪然，石炳毅
解放军第309医院 全军器官移植研究所泌尿外科，北京 100091
后腹腔镜下保留肾单位与根治性肾切除术治疗T1bN0M0期肾癌的疗效比较
孙 曙，李州利，蔡 明，李 响，王 强，陈昌庆，李聪然，石炳毅
解放军第309医院 全军器官移植研究所泌尿外科，北京 100091
目的比较后腹腔镜下保留肾单位手术(retroperitoneoscopic nephron sparing surgery，RPNSS)与根治性肾切除术(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RPRN)治疗T1bN0M0期肾癌的临床疗效。方法回顾性分析2009年1月- 2013年7月在我院行后腹腔镜下保留肾单位手术的T1bN0M0期肾癌16例及根治性肾切除术患者40例。比较两组手术时间、术中出血量、术后输血情况、术后并发症、引流时间、术后肌酐水平、局部复发及远处转移等指标。结果两组手术时间、术中出血量的差异有统计学意义(P＜0.05)。在术后输血情况、引流时间、术后肌酐、局部复发及远处转移方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌疗效可靠，术后对患者的肾功能影响较小，与根治性肾切除术的局部复发及转移情况相似。
肾癌；腹腔镜；保留肾单位手术；根治性肾切除术
肾癌又称为肾细胞癌，是泌尿系统发病率第二位的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2% ～ 3%，其高发年龄为50 ～ 70岁，近年来发病年龄却逐步趋于年轻化[1-2]。其主要发生于肾的一侧，多单发，常有假包膜与周围正常肾组织相隔。目前，对于T1aN0M0期肾癌，保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)已成标准治疗术式，其远期疗效可靠[3-9]。而对于T1bN0M0期肾癌，主要术式仍是经典的根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)，后腹腔镜下根治性肾切除术(retroperitoneoscopic radical nephrectomy，RPRN)具有损伤小、恢复快等优点，其临床应用越来越多。但随着对肿瘤认识的加深，有研究认为，T1bN0M0期肾癌同样可行保留肾单位手术，其疗效与腹腔镜下根治性肾切除术相似[10-13]。T1bN0M0期肾癌定义为肿瘤局限于肾，4 cm＜瘤体最大径≤7 cm，无局部淋巴结转移及远处转移。本文回顾性分析在我院行后腹腔镜下保留肾单位手术(retroperitoneoscopic nephron sparing surgery，RPNSS)的T1bN0M0期肾癌患者16例及根治性肾切除术患者40例，评估保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌的安全性，分析其临床疗效。
资料和方法
1 临床资料 选择2009年1月- 2013年7月在我院接受手术治疗的T1bN0M0期肾癌患者56例，均经增强CT或MRI检查诊断，均无淋巴结及远处转移，术后病理证实均为T1bN0M0期肾癌。分为后腹腔镜下保留肾单位手术组(RPNSS组)和后腹腔镜下根治性肾切除术组(RPRN组)。RPNSS组16例，年龄30 ～ 63岁，中位年龄47岁。经查体发现13例，腰痛就诊2例，血尿1例。肿瘤位于左肾上极3例，中部1例，下极5例；右肾上极1例，中部4例，下极2例。肿瘤最大径4.2 ～6.9(4.92±0.61) cm。术前血肌酐49.3 ～ 109.2(72.24± 15.71) μmol/L。RPRN组40例，年龄为(28 ～ 70)岁，中位年龄51岁。查体发现者33例，腰痛就诊者5例，血尿2例。肿瘤位于左肾上极5例，中部4例，下极8例；右肾上极4例，中部7例，下极4例。肿瘤最大径为4.1 ～ 7.0(5.11±0.73) cm。术前血肌酐为45.1 ～ 88.7(68.25±10.12) μmol/L。术前两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，手术均有同一组术者完成，两组具有可比性。
2 手术步骤 麻醉后，患者取左或右侧卧位，选择3个Trocar穿刺点：髂嵴上方2 cm 1个，肋缘下腋前线和腋后线各1个。建立后腹腔并维持气腹压，进入腹膜后间隙。首先在肾周筋膜外钝性分离肾背侧、腹侧，充分游离肾及肿瘤组织，显露肾蒂及输尿管。RPNSS组：应用肾动脉阻断夹阻断肾动脉，在距瘤体0.5 ～ 1 cm处切开肾包膜，完整切除肿瘤组织；以肝针缝合肾创面，应用Hemo-lock夹夹闭缝线以代替打结。缝合完毕后解除肾动脉阻断，取出瘤体组织并送病理检查，观察有无出血，并在肾周放置乳胶引流管1根，逐层缝合。RPRN组：应用Hemo-lock夹夹闭肾动脉并剪断，然后依次夹闭肾静脉、输尿管并剪断。应用取物袋取出整个肾组织，送病理检查。观察有无出血，并在肾周放置乳胶引流管1根，逐层缝合。
3 观察指标 术中指标：手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量。术后指标：术后第7天肌酐、术后引流天数、术后输血情况。远期指标：肾功能、复发或转移。随访时间截止至2014年7月。
结 果
1 两组手术情况及病理类型 所有手术均获成功，无大出血及转开放手术，术中探查均未见明显淋巴结及肾上腺转移。术后两组均无漏尿、肠梗阻等并发症。RPNSS组肾动脉阻断时间20 ～50(28.37±8.08) min，术后病理检查诊断为透明细胞癌16例，且切缘未见肿瘤组织浸润。RPRN组术后病理检查诊断为透明细胞癌39例，乳头状肾癌1例。
2 两组术中、术后观察指标比较 与RPRN组比较，RPNSS组手术时间延长(P=0.006 3)，术中出血量(P=0.000 0)增加，其差异均有统计学意义。两组术后引流天数、术后输血率及出院肌酐值等指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
3 两组随访指标比较 RPNSS组随访时间15 ～ 60个月，中位随访时间38个月，术后1例出现肾功能不全；RPRN组随访时间12 ～ 65个月，中位随访时间42个月，术后2例出现肾功能不全。随访期间，两组患者经影像学检查均未发现局部复发及远处转移。见表1。
讨 论
对于T1bN0M0期肾癌，目前主要手术方式仍是根治性肾切除术，也可行保留肾单位手术，泌尿外科诊疗指南推荐根据患者情况选择实施[14-16]。由于临床报道较少，因此远期疗效尚待多中心、大量临床数据观察和比较。本研究通过对比分析在我院行后腹腔镜下保留肾单位手术的T1bN0M0期肾癌16例及后腹腔镜下根治性肾切除术患者40例，证实后腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌的临床安全性及远期疗效与根治性肾切除术相似。
表1 两组术中、术后及随访观察指标比较Tab. 1 Comparison of observation indexes during intraoperative, postoperative and follow–up period in two groups
本研究结果表明，在手术时间及术中出血量上，RPNSS组要长于RPRN组。主要是因为RPNSS组需要完整切除肿瘤组织，并在腹腔镜下缝合肾、彻底止血，有时还需要术中冷冻，因此手术时间相对较长[17]。但随着手术医师临床及手术经验的丰富、肾肿瘤切除及创面缝合技术的提高等，后腹腔镜下保留肾单位手术时间将会慢慢缩短。
在术后引流天数、术后输血率以及术后并发症等方面两组无明显统计学差异，表明保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌安全可靠。虽然两组术后肌酐均较前有所升高，但随着时间的推移，肌酐逐步恢复正常。RPNSS组术后有1例患者出现肾功能不全，考虑与肾动脉阻断时间长、手术创伤大等有关，因此要求术者具有丰富的腹腔镜手术经验以尽量缩短肾动脉阻断时间，更好地减少肾缺血时间、保护肾功能。RPRN组术后有2例出现肾功能不全，考虑与患者年龄较大、肾退行性变以及肾代偿功能有限等有关。
RPNSS治疗T1bN0M0期肾癌的最大风险在于肿瘤可能不能完整切除，导致肿瘤残存、复发[18]。这需要外科医生具有丰富的手术经验，能够很好地判断正常肾组织与肿瘤组织，必要时可通过行术中快速冷冻病理明确肿瘤组织是否有残存。本研究中RPNSS组和RPRN组在随访期间均未发现复发以及远处转移。表明RPNSS治疗T1bN0M0期肾癌的远期疗效与RPRN组相似。由于随访时间相对较短，下一步我们将会对这些患者进行跟踪随访。
综上所述，与后腹腔镜下根治性肾切除术相比，后腹腔镜下保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌术后各项指标无明显差异，最大限度地保护了肾功能，远期疗效可靠。但由于本研究随访时间相对较短，研究样本例数相对较少，故将来需要多样本、长时间的随访研究以进一步评估保留肾单位手术治疗T1bN0M0期肾癌的远期疗效。
1 赵诚．保留肾单位手术治疗肾癌现状浅析［J］.医学综述，2011，17（16）：2451-2453．
2 Wein AJ， Kavoussi LR， Novick AC， et al．坎贝尔-沃尔什泌尿外科学［M］. 9版. 郭应禄， 周利群， 译. 北京：北京大学医学出版社，2009：1651-1733．
3 张旭．保留肾单位的腹腔镜肾肿瘤切除术［J］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2（3）：1-4．
4 Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery［J］. Urol Clin North Am， 2003， 30（3）：551-579.
5 Dong P， Zhang ZL， Hou GL， et al. Clinical outcomes of nephron sparing surgery for T1 renal cell carcinoma［J］. Zhonghua Wai Ke Za Zhi， 2011， 49（1）： 83-86.
6 Uzzo RG， Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors：indications， techniques and outcomes［J］. J Urol， 2001， 166（1）：6-18.
7 Kim SP， Thompson RH. Kidney function after partial nephrectomy：current thinking［J］. Curr Opin Urol， 2013， 23（2）： 105-111.
8 Fergany AF， Hafez KS， Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma： 10-year followup［J］. J Urol， 2000， 163（2）： 442-445.
9 郁华亮，叶林阳，杨渝，等．保留肾单位手术治疗小肾癌的临床分析［J］.军医进修学院学报，2009，30（5）：633-634．
10 Mozter RJ， Agarwal N， Beard C， et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™-Kidney Cancer（Version 1）［S/OL］. http：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf
11 Peycelon M， Hupertan V， Comperat E， et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm［J］. J Urol， 2009， 181（1）： 35-41.
12 Patard JJ， Shvarts O， Lam JS， et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience［J］. J Urol， 2004， 171（6 Pt 1）： 2181-2185.
13 Mitchell RE， Gilbert SM， Murphy AM， et al. Partial nephrectomy and radical nephrectomy offer similar cancer outcomes in renal cortical tumors 4 cm or larger［J］. Urology， 2006， 67 （2）： 260-264.
14 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）［M］.北京：人民卫生出版社，2014．
15 Leibovich BC， Blute M， Cheville JC， et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy［J］. J Urol，2004， 171（3）：1066-1070.
16 Simmons MN， Weight CJ， Gill IS. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors ＞4 cm： intermediate-term oncologic and functional outcomes［J］. Urology， 2009， 73（5）： 1077-1082.
17 Lucas SM， Mellon MJ， Erntsberger L， et al. A comparison of robotic，laparoscopic and open partial nephrectomy［J］. JSLS， 2013， 16（4）：581-587.
18 Campero JM， Ramos CG， Valdevenito R， et al. Laparoscopic partial nephrectomy： A series of one hundred cases performed by the same surgeon［J］. Urol Ann， 2012， 4（3）： 162-165.
本刊对来稿中统计学符号书写要求
本刊常用统计学符号书写要求如下：
Comparison of clinical efficacy between retroperitoneoscopic nephron sparing surgery and radical nephrectomy for treatment of 1bN0M0 renal cell carcinoma
SUN Shu, LI Zhouli, CAI Ming, LI Xiang, WANG Qiang, CHEN Changqing, LI Congran, SHI Bingyi
Department of Urology, Organ Transplant Institute of PLA, the 309th Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091, China
SHI Bingyi. Email: shibingyi@medmail.com.cn
Objective To compare the clinical efficacy on retroperitoneoscopic nephron sparing surgery (RPNSS) and retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RPRN) for stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC). Methods Clinical data about T1bN0M0 RCC patients who received RPNSS (n=16) and RPRN (n=40) in our hospital from January 2009 to July 2013 were retrospectively analyzed. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative blood transfusion rate, postoperative complications, drainage days, long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates of the two groups were observed and compared. Results The difference of two groups was statistically signif i cant in the operative time and intraoperative blood loss (P＜0.05). However, no signif i cant difference was found in postoperative blood transfusion rate, postoperative complications, drainage days, long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates. Conclusion As for patients with T1bN0M0 renal cell carcinoma, the clinical eff i cacy of RPNSS is reliable with less side effects on renal function in patients. Compared with RPRN, RPNSS has similar effects on long-term renal function, local recurrence and distant metastasis rates.
renal cancer; laparoscopes; nephron sparing surgery; radical nephrectomy
R 737.11
A
2095-5227(2015)02-0115-03
10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.005
时间：2014-10-15 09:49
http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141015.0949.003.html
2014-08-29
孙曙，男，硕士，主治医师。研究方向：泌尿系肿瘤的防治。Email: 48695355@qq.com
石炳毅，男，主任医师，博士生导师。Email: shibingyi@ medmail.com.cn
