手辅助后腹腔镜与开放手术活体供肾切取术比较

李 昆，钱叶勇，王 振，柏宏伟，常京元，李 钢，范 宇

1解放军医学院，北京 100853；2解放军第309医院 全军器官移植研究所泌尿二科，北京 100091

手辅助后腹腔镜与开放手术活体供肾切取术比较

李 昆1，钱叶勇2，王 振2，柏宏伟2，常京元2，李 钢2，范 宇2

1解放军医学院，北京 100853；2解放军第309医院 全军器官移植研究所泌尿二科，北京 100091

目的比较手辅助后腹腔镜活体供肾切取术(hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN)与开放活体供肾切取术(open live donor nephrectomy，ODN)的临床效果。方法回顾性分析解放军第309医院2009年3月-2014年3月110例活体亲属供肾者及受者的临床资料，HRPLDN组65例，ODN组45例。结果与ODN组比较，HRPLDN组供者失血量更少[(85±41) ml vs (205±53) ml，P＜0.05]，热缺血时间更长[(121.5±48.2) s vs (93.4±47.3) s，P＜0.05]，住院时间更短[(7.3±1.5) d vs (10.6±2.3) d，P＜0.05]。两组手术时间及术后1周血肌酐水平差异无统计学意义。并发症：HRPLDN组1例淋巴瘘，1例供肾包膜下血肿，1例腰静脉损伤出血；ODN组1例下腔静脉出血，2例切口脂肪液化。受者恢复情况比较：术后2周血肌酐和估算肾小球滤过率均无明显差异，肾功能恢复良好。HRPLDN和ODN组移植肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)发生率分别为7.6%和8.8%，急性排斥反应(acute rejection，AR)发生率为4.6%和4.4%，尿瘘(urinary leakage，UL)发生率为1.5%和4.4%，差异均无统计学意义。110例供者及受者随访5 ～ 21个月，未出现肾功能异常。结论手辅助后腹腔镜活体供肾切取术相较开放手术，失血量明显减少，术后恢复快，住院时间更短，移植供受者DGF和尿瘘等并发症未明显增加，具有很好的安全性，可替代开放活体供肾切取术。

手辅助后腹腔镜；亲属活体供肾；肾切除术；肾移植

资料和方法

1 供受者选择 回顾性分析解放军第309医院2009年3月- 2014年3月110例活体供肾切取术，移植供受者共220例，依据手术方式分为HRPLDN (n=65)和ODN(n=45)两组。分别记录供者一般资料、术前临床评估，受者一般资料、原发病、透析时间，供受者HLA配型、免疫诱导方案。供受者均经我院器官移植伦理委员会论证通过，符合活体供肾肾移植伦理规范。

2 手术方法 1)HRPLDN组：常规取腰部3个穿刺点建立腹膜后间隙。清理腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，游离肾，首先将肾动静脉完全游离，沿肾下极游离输尿管至髂血管分叉，Hem-o-lok双重锁夹远端输尿管并离断。自腋前线穿刺点向脐部延长约5 cm切开至手术间隙[4]。术者伸入左手，保持腕部与切口边缘嵌合，握住肾并分离动静脉，右手使用Hem-o-lok双重锁夹动静脉近心端，剪断取出。2)ODN组：经腰部12肋缘下切口，逐层切开，分离至肾表面并游离肾蒂血管，7号线双重结扎肾动静脉近心端及输尿管远端，剪断取出。

3 观察指标 1)供者情况：分别记录手术时间、失血量、热缺血时间、住院时间、供肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)及动脉根数。2)受者情况：记录免疫抑制剂方案、术后2周血肌酐及估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)值、尿瘘(urinary leakage，UL)、移植肾功能延迟恢复(delayed graft function，DGF)及急性排斥反应(acute rejection，AR)发生率。

4 统计学分析 使用SPSS13.0进行数据统计分析，正态分布的计量资料以-x±s表示，分类变量用百分比表示。若两组间计量数据方差齐，用t检验；若两组间方差不齐，则用秩和检验；分类变量间的差异用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床资料比较 HRPLDN和ODN两组供肾者术前血肌酐、供肾GFR差异均无统计学意义(P＞0.05)。HRPLDN和ODN组供肾分别出现双支动脉7例和5例，发生率为10.7%和11.1%，差异无统计学意义(P＞0.05)。HRPLDN和ODN两组受者术前透析时间以及血肌酐无明显差异，冷缺血时间差异无统计学意义。见表1。

2 手术资料比较 110例供者手术过程顺利。HRPLDN组手术时间较ODN组略长(P＞0.05)，

失血量明显少于ODN组(P＜0.05)，术中输血率较ODN组明显降低(4.6% vs 11.1%，P＜0.05)，热缺血时间较ODN组延长(P＜0.05)，住院时间短于ODN组(P＜0.05)，两组术后1周血肌酐水平无统计学差异(P＞0.05)(表2)。HRPLDN组无中转开放手术。1例并发淋巴瘘，1例供肾包膜下血肿，1例腰静脉损伤出血。ODN组1例并发下腔静脉出血，2例切口脂肪液化。

3 移植效果比较 两组受者：术后2周血肌酐、eGFR差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组DGF发生率、AR发生率、尿瘘发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)(表3)。9例DGF受者均辅助血液透析，3周后肾功能恢复。随访5 ～ 21个月，HRPLDN组和ODN组分别有3例和2例并发AR，除ODN组1例因急性排斥反应移植肾失功切除，余经激素静脉冲击治疗恢复。

表1 肾移植供受者基本情况Tab. 1 General states of renal transplantation donors and recipients

表1 肾移植供受者基本情况Tab. 1 General states of renal transplantation donors and recipients

HRPLDN (n=65)ODN (n=45)P Donors Gender (M/F)20/4518/270.15 Age (yrs)51.1±9.349.4±10.2 0.13 Graft site (left/right)62/341/40.06 Arteries of donative kidney (1/2)58/740/50.11 GFR of donative kidney [ml/(min· 1.73 m2)]51.6±13.152.3±14.4 0.21 Scr of BO (μmol/L)62.7±9.261.5±8.50.17 Recipients Gender (M/F)35/3025/200.12 Age (yrs)28.1±7.331.2±6.50.11 Scr of BO (μmol/L) 663.5±54.8647.5±60.5 0.23 Dialysis time (m) 15.1±7.417.3±6.80.16 Transplant factors NOH (＞3/≤3, n)56/937/80.10 IIR (ATG/IL-2, n) 30/3521/240.13 FK506/CsA (n)39/2623/220.08 MMF/Aza (n) 53/1214/310.02 CIT (h)2.5±1.12.4±1.30.14 WIT (s) 121.5±48.293.4±47.3 0.026

GFR: glomerular filtration rate; Scr: serum creatinine; BO: before operation; CIT: cold ischaemia time; WIT: warm ischaemia time; NOH: number of mismatched HLA; IIR: immune induction regimen

表2 HRPLDN与ODN组手术资料比较Tab. 2 Comparison of operative data between HRPLDN and ODN

表2 HRPLDN与ODN组手术资料比较Tab. 2 Comparison of operative data between HRPLDN and ODN

HRPLDNODNP Operative time (min)102.0±2591.0±230.280 Estimated blood loss (ml)85.0±41205.0±530.021 Warm ischaemia time (s)121.5±48.293.4±47.30.026 Length of stay (d)7.3±1.510.6±2.30.035 Scr of one week (μmol/L)91.5±17.187.8±15.90.120

Scr: serum creatinine

表3 受者肾功能情况Tab. 3 Graft function of recipients

表3 受者肾功能情况Tab. 3 Graft function of recipients

HRPLDN (n=65)ODN (n=45)P Scr of 14 d (μmol/L) 89.5±25.392.8±23.90.15 eGFR of 14 d [ml/(min·m)]85.9±27.787.3±25.60.21 Scr recovery time (d) 8.5±2.18.3±1.70.12 Incidence of DGF (n,%) 5(7.6)4(8.8)0.17 Incidence of AR (n,%) 3(4.6)2(4.4)0.23 Incidence of UL (n,%) 1(1.5)2(4.4)0.11

Scr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate; DGF: delayed graft function; AR: acute rejection; UL: urinary leakage

讨 论

面临供体短缺的突出矛盾，活体肾移植成为增加供体来源的有效方法，与尸肾移植相比，活体肾移植可获得更高的人/肾存活率[5-6]。活体供肾切取术既要确保供者安全及供肾质量，又要最大限度减小手术创伤及并发症，因此选择合适的术式极为关键。术式包括开放供肾切取、传统腹腔镜切取(laparoscopic live donor nephrectomy，LDN)以及手辅助腹腔镜切取(hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy，HLDN)。

开放活体取肾切口长、损伤大、切口疼痛、恢复时间长[7]。随着腹腔镜技术提高，HRPLDN组手术时间较ODN组无明显差异，但HRPLDN组术中失血量明显减少、恢复快、住院时间缩短、术后并发症发生率低。本报告中HRPLDN组术中无中转开放，术后1例并发淋巴瘘，短期内自愈，1例供肾包膜下血肿，考虑分离肾上极器械按压有关，1例腰静脉损伤出血，术中使用Hem-o-lok钳夹止血，未输血。ODN组1例下腔静脉损伤出血，予以缝合血管。2例切口脂肪液化，定期换药伤口愈合。相较开放取肾，手辅助腹腔镜供者并发症并未增加，对供者是安全可靠的。

Ratner等[8]完成首例传统腹腔镜活体供肾切取，热缺血时间＞5 min。本报告均采用后腹腔入路，借鉴董隽等[9]报告的方法，先在腹腔镜下完全游离供肾及肾蒂血管，再切开取肾通道，术者左手进入术野，握住肾并暴露肾动静脉，Hem-olok分别双重锁夹血管近心端并剪断，快速取出供肾。本报告HRPLDN组热缺血时间为(121.5±48.2) s，相较ODN组(93.4±47.3) s略长，与国内赵磊等[10]报告的腹腔镜下先离断肾蒂血管，再切开取肾通道的方法(平均4.5 min)相比，热缺血时间明显缩短。Dols等[11]总结比较手辅助与传统腹腔镜两种术式，发现手辅助平均热缺血时间＜3 min，相较传统腹腔镜5 min明显缩短。手辅助可有效缩短供肾热缺血损伤时间。

相比开放取肾，腹腔镜长时间气腹高压、超声刀热损伤、器械机械刺激、游离肾动脉引起的痉挛收缩以及Hem-o-lok夹闭血管耗时长，都加重热缺血损伤，影响移植肾功能恢复。Dasgupta等[12]研究认为气腹压≤12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)对供肾的血流动力学无明显影响。因此，术中调小气腹压≤12 mmHg，超声刀远离肾实质分离，减少触碰肾动脉均可减小对供肾功能的影响。Brook等[13]选取1 474例供肾切取进行Meta分析，发现腹腔镜组和开放组肾功能延迟恢复、尿瘘、移植肾丢失等并发症发生率无差异，随访10年两组受者及移植肾存活率也十分接近。本报告HRPLDN组受者5例并发DGF，发生率为7.6%，与ODN组(8.8%)无统计学差异。两组尿瘘和急性排斥反应发生率差异也均无统计学意义。可见，HRPLDN对于移植受者具有很好的安全性。

手辅助操作利用人手的精细触觉代替器械，减小摩擦损伤；当术中Hem-o-lok夹滑脱并发大出血时，人手可迅速控制血管，为中转开放手术赢得时间；人手的辅助，学习曲线缩短[14]。李涛等[15]通过Meta分析显示，手助腹腔镜较开放取肾并发症发生率明显降低，可能与器械的精细操作及手辅助减少了对输尿管和周围脏器损伤相关。HRPLDN在增加供受者安全性的同时，降低了手术难度，减小术中大出血风险，便于医师迅速掌握，利于推广。

相较开放手术处理多支动脉，腹腔镜下操作稍显复杂，但多支动脉供肾切取也可完成[16]。术前完善供肾肾动脉CT造影(computed tomography angiography，CTA)可明确肾动脉解剖，有效帮助术者判断动脉血管位置，避免损伤[17]。本报告HRPLDN组7例左肾为双支动脉，结合术前双肾CTA，术中成功保留分支动脉。移植受者由于左肾静脉较长，便于吻合，供肾双支动脉下极支可考虑与腹壁下动脉吻合。术后移植肾超声显示，动静脉血流正常，肾功能良好。

手辅助后腹腔镜活体供肾切取术由于融合了腹腔镜微创和开放手术的优点，在越来越多的移植中心推广应用，其创伤小、热缺血时间短、恢复快、安全性好，有利于促进活体供肾肾移植的开展[18]。但需进一步完善大样本的对照研究，并延长随访时间，对供受者及移植肾的长期存活及肾功能变化情况进一步监测。

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Comparison of hand-assisted retroperitoneoscopic and open live donor nephrectomy

LI Kun1, QIAN Yeyong2, WANG Zhen2, BAI Hongwei2, CHANG Jingyuan2, LI Gang2, FAN Yu21Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Ward 2, Department of Urology, Institute of Organ Transplantation of PLA, the 309th Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091, China

QIAN Yeyong. Email: qianyy@medmail.com.cn

Objective To compare the clinical results of hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy (HRPLDN) and open 1ive donor nephrectomy (ODN). Methods Clinical data about 110 patients (HRPLDN in 65 cases and ODN in 45 cases) who underwent live donor nephrectomy in the 309th Hospital of Chinese PLA from March 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed. Results Compared to ODN, HRPLDN donors had less estimated blood loss [(85±41) ml vs (205±53) ml] (P＜0.05), longer warm ischaemia time [(121.5±48.2) s vs (93.4±47.3) s] (P＜0.05) and shorter length of stay [(7.3±1.5) d vs (10.6±2.3) d] (P＜0.05). Complications were found in 6 cases, including lymphatic leakage, hematoma of renal subcapsule, lumbar vein injury in 3 patients respectively in HRPLDN group, inferior vena cava injury in 1 patient, incision fat liquefaction in 2 patients in ODN group. The recipients of two groups had similar serum creatinine and eGFR levels after two weeks. The incidence of delayed graft function (DGF), acute rejection (AR), urinary leakage (UL) in HRPLDN and ODN recipients were 7.6% (5/65) and 8.8% (4/45), 4.6% (3/65) and 4.4% (2/45), 1.5% (1/65) and 4.4% (2/45), respectively, which showed no signif i cant differences (P＞0.05). All the 110 donors and recipients were followed up for 5-21 months, and their serum creatinine levels were normal. Conclusion Compared to ODN, HRPLDN shows superior results in terms of shorter length of stay and less estimated blood loss without increasing complications of donors and recipients. HRPLDN is as safe and reliable as ODN for living relative donors, which can replace open live donor nephrectomy.

hand-assisted retroperitoneoscopic; living relative donor; nephrectomy; kidney transplantation

R 699.2

A

2095-5227(2015)02-0118-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.006

时间：2014-10-17 14:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141017.1454.002.html

2014-09-01

李昆，男，在读硕士，医师。研究方向：肾移植术后BK病毒感染。Email: ericleekun@sina.com

钱叶勇，男，主任医师，硕士生导师。Email: qianyy@ medmail.com.cn

肾移植是治疗慢性肾功能不全(尿毒症)最有效的方法，活体供肾肾移植成为越来越多尿毒症患者的选择[1]。受者长期存活率高，并发症发生率低，手术花费少[2]。供肾切取术是活体供肾肾移植的难点，而如何最大限度减小切取过程中供肾损害成为手术的关键[3]。现国内大多数移植中心采用手辅助后腹腔镜活体供肾切取术(handassisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN)与开放活体供肾切取术(open live donor nephrectomy，ODN)两种方式，其手术对受者影响尚不清楚。本文回顾性分析2009年3月- 2014年3月110例活体供肾切取术，HRPLDN 65例，ODN 45例，比较两种供肾方式对供者安全及受者肾功能的影响，为临床活体供肾肾移植提供依据。