木丹颗粒联合甲钴胺治疗痛性糖尿病周围神经病变的临床观察

齐 月 于世家

(1 辽宁中医药大学,沈阳，110847; 2 辽宁中医药大学附属医院内分泌科,沈阳，110032)

木丹颗粒联合甲钴胺治疗痛性糖尿病周围神经病变的临床观察

齐 月1,2于世家2

(1 辽宁中医药大学,沈阳，110847; 2 辽宁中医药大学附属医院内分泌科,沈阳，110032)

目的:观察木丹颗粒联合甲钴胺片治疗痛性糖尿病周围神经病变(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy,PDPN)患者的临床疗效。方法:将100例PDPN患者随机分为治疗组50例和对照组50例。在控制血糖基础上,对照组给予甲钴胺治疗4周;治疗组在对照组治疗基础上加服木丹颗粒治疗4周,疗程结束后,观察2组临床疗效及治疗前后腓总神经传导速度(NCV)变化。结果:2组治疗后TCSS均有改善(P<0.05),但以治疗组改善明显;2组对疼痛均有缓解,但治疗组总有效率为86%,高于对照组;治疗组治疗后,腓总神经运动传导速度及感觉传导速度疗效均优于对照组(P<0.05)。结论:木丹颗粒联合甲钴胺辅助治疗PDPN,对神经传导速度及疼痛的改善有良好作用,且无明显不良反应。

痛性糖尿病周围神经病变;木丹颗粒;甲钴胺

糖尿病周围神经病变(Diabeitie Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,是糖尿病患者致残的主要原因,其发病率高达70%～90%。然而其中有25%的糖尿病患者表现为痛性糖尿病周围神经性病变(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy,PDPN)。PDPN是神经痛的一个常见形式。临床以肢体疼痛、感觉过敏、麻木、灼热冰凉为特征,多于夜间睡眠时加重并伴有不同程度的焦虑等情绪改变,使患者忍受躯体及精神上的痛苦,严重影响患者的生活质量。缓解疼痛,已是治疗PDPN的主要任务。目前,关于PDPN治疗的临床资料报道较少。辽宁中医药大学附属医院2013年7月至2014年7月,采用木丹颗粒联合甲钴胺治疗PDPN患者100例,取得了较好疗效,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本文100例PDPN患者均来自于2013年7月至2014年7月在我院内分泌科住院的患者,随机分为治疗组和对照组。治疗组50例中,男26例,女24例;年龄36～70岁,平均54.72岁;糖尿病病史3～18年,平均6.9年;伴周围神经病变病史3个月至10年,平均56年;对照组50例中,男23例,女27例;年龄38～69岁,平均58.12岁;糖尿病病史3～17年,平均6.7年;伴周围神经病变病史5个月～9.5年,平均4.6年;2组资料经统计学处理无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准 目前,PDPN的诊断标准不统一。100例以下肢疼痛为主的PDPN所有患者均符合下列标准:1)符合1999年WHO糖尿病诊断标准[1]的2型糖尿病的病史,患者伴有下肢神经疼痛(包括:灼痛、刺痛,常见表述为电刺样疼痛);2)痛觉检查:用10 g尼龙丝试验阳性及膝腱反射减弱;3)传导速度:疼痛主侧下肢的腓总神经运动传导速度(MCV)<45 m/s,感觉传导速度(SCV)<40 m/s;4)排除其他原因所致的周围神经病变引起的下肢疼痛。考虑治疗的安全性及结果评定的科学性,

1.3 排除标准 1)严重肝肾功能损害及心脑血管疾病者;2)影响疼痛主观评价及不配合治疗的抑郁症及其他精神类疾病者;3)年龄<35岁及>75岁者;4)合并酮症酸中毒及其他急性并发症者。

1.4 治疗方法 2组患者均给予饮食控制、口服降糖药或胰岛素控制血糖治疗。待血糖稳定(控制空腹血糖(FPG)于5～8 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG)7～10 mmol/L之间),糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7.5%以下水平,持续4周以上。对照组口服甲钴胺片500 μg(卫材株式会社),3次/d,同时,加用安慰剂,及减少患者疼痛表述的心理暗示等不利因素。疗程为4周。治疗组在对照组基础上加用木丹颗粒7 g/袋,每日分3次冲服,疗程为4周。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 多伦多临床评分系统(TCSS)评分[2]TCSS评分包括症状评分、反射评分及感觉评分3部分。神经症状包括足部的疼痛、麻木、针刺感、乏力、共济失调及上肢相似症状,如正常计0分,存在相应症状计1分,共6分;神经反射包括双侧的踝反射及膝反射,正常计0分,减弱计1分,消失计2分,共8分;感觉功能检查包括足踇趾的针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、位置觉5项,正常0分,异常1分,共5分;总分19分。

1.5.2 疼痛程度 疼痛评分法:分别于治疗前后观察患者疼痛程度。我们引入数字评分法,来测评患者的疼痛程度及其伴随焦虑情绪的改变。将疼痛分为5个等级(见图1)。

图1 疼痛数字评分法

按照以下疼痛评分法评价治疗后疗效。无疼痛为显效;疼痛好转或止痛药物治疗量降低50%以上为有效;疼痛恶化或无变化为无效。

1.5.3 肌电图 应用上海产神经电生理检测仪检测,疼痛主侧腓总神经传导速度增加5.0 m/s或恢复正常为显效;神经传导速度较前增加<5.0 m/s为有效;MCV及SCV较前无变化为无效。

2 结果

2.1 2组治疗前后TCSS评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后TCSS评分比较

注:与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05。

2.2 2组治疗前后疼痛变化 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛变化(例)

2.3 2组NCV疗效结果比较 见表3。

表3 2组治疗前后主侧腓总神经MCV及SCV改变

注：P<0.05。

2.4 安全性 2组治疗前后血糖、肝肾功能等检查均无显著变化。临床应用未发现不良反应。

3 讨论

痛性糖尿病神经病变(PDPN)属于感觉性周围神经病变,是糖尿病最常见的慢性并发症,其发病率占糖尿病患者的50%[3-4],20%～30%的患者会出现痛觉异常[5],并伴睡眠障碍和抑郁,严重影响患者的生活质量。其特征为自发性、顽固性疼痛,弥散而持续,疼痛可发生在躯体任何神经,最常见于交感神经,伴明显的血管自主神经症状和皮肤营养障碍。现代医学对PDPN发病机制目前亦尚未完全明确,公认的观点认为,疼痛的产生可能与长期严重的高血糖毒性、钠通道糖毒性、钠通道表达和分布的改变等因素有关[6]。目前用于治疗糖尿病神经病变疼痛的主要药物有抗惊厥药物,抗抑郁药物及阿片类药物,虽能不同程度缓解疼痛,但在改善躯体功能、改善生活质量及安全性等方面存在一定差异。

本文就PDPN产生疼痛的可能机制,结合木丹颗粒及甲钴胺对其可能产生的影响进行讨论分析。PDPN的疼痛的可能机制为:1)传导疼痛的有髓纤维和无髓纤维受损或再生时,可产生自发性神经冲动,高血糖可使疼痛耐受力下降,痛觉阈值降低。有研究表明[7],血糖不稳定可增加疼痛症状,控制血糖能减少60%的PDPN的发病率。2)目前国际公认PDPN的归类是“糖尿病性感觉运动性神经病理性疼痛”,多项研究[8]证实是交感神经与感觉神经相互作用参与并调节的神经病理性疼痛。其中,神经病变主要是由于高血糖诱发微循环障碍而产生,最终可导致痛性糖尿病神经病变的发生。其发病与神经内膜微血管病变导致神经营养障碍有关[9]。

甲钴胺是维生素B12的衍生物,促进神经组织的核酸、蛋白质及脂肪的新陈代谢,促进神经递质类物质的合成,促进轴突运输及再生,特别是能促进构成髓鞘的主要脂质卵磷脂的合成,从而促进髓鞘的形成,并可直接入神经细胞内,刺激轴浆蛋白质的合成,使轴突受损区域再生,加快修复损伤的神经组织,使神经突触传递通畅,促进神经递质乙酰胆碱的生成。改善神经传导速度[10-11]。临床研究表明该药对缓解肢痛、麻木等症状,改善腱反射等神经体征,改善神经传导速度等方面具有肯定作用,对痛性糖尿病周围神经病变有一定治疗作用[12]。但其有可能造成脱髓鞘作用加剧，导致神经轴突发生变性或者萎缩,诱发麻木以及疼痛等症状,故其疗效具有一定的局限性[13]。

于世家经过多年临床及实验研究,认为PDPN属于中医“痹证”范畴[14],其基本病机在于气虚和血瘀,特别是血瘀贯穿于糖尿病周围神经病变神经痛的始终,疼痛夜晚加重的发作特点,则责之瘀血作祟,符合瘀血疼痛发作的特点[15]。所谓“久病必虚”“久患者络”,血行不畅,脉络淤滞,不通则痛。根据“气为血帅,血为气母”的原则,在临床治疗中,在降糖的基础上,应以益气活血,通络止痛为主要原则,疼痛才能从根本上得到控制。中药复方制剂木丹颗粒是益气活血法的代表药物。方中延胡索、川芎具有行气活血祛瘀止痛功效;配鸡血藤、苏木、丹参以增强活血化瘀之力,配三七,又可助活血止痛;用黄芪意在益气活血、养血,达到祛瘀生新的功效。诸药共用可起到祛瘀生新,益气活血以及通络止痛等功效[16]。现代药理研究表明,活血化瘀的中药,一方面具有抗凝,调脂,溶栓,去除血管内瘀血,疏通血管,改善血液流变学,使血管壁光滑,血流畅通,恢复受损神经弹性,改善麻木,缓解疼痛的作用;另一方面具有改善微循环,扩张微血管,增加血液通透性,增加神经血流量,提高神经传导速度,防止疾病复发等作用。

总之,笔者采用木丹颗粒配合甲钴胺治疗PDPN,运用中西医结合治疗,收到了良好的疗效,且方法简便,值得临床推广。

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(2014-10-12收稿 责任编辑：王明)

The Clinical Effect of Mudan Particles Combined with Mecobalamine in the Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy

Qi Yue，Yu Shijia

(1LiaoningUniversityofChineseMedicine; 2TCMHospitalofEndocrineDistrictofLiaoning,Shenyang110032,China)

Objective:To investigate the efficacy of Mudan Particles combined with mecobalamine in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy (PDPN). Methods: One hundred patients with PDPN were randomly divided into treatment group (n=50) and the control group (n=50).Based on the basic control of blood glucose, the control group were treated with mecobalamine; the treatment group were treated with Mudan Particles in addition to the control group.Observe the treatment effect and the peroneal nerve conduction velocity of two groups before and after treatment.Results: TCSS of the two groups improved after treatment (P<0.05, but the treatment group improved rather significantly. For pain, the total effective rate of the treatment group (86%) was higher than that of the control group.After treatment, MCV and SCV of common personal nerve of the treatment group were faster than those of the control group(P<0.05).Conclusion: Mudan Particles combined with mecobalamine have a good effect on nerve conduction velocity improvement and pain relief in the treatment of PDPN, and have no significant adverse reaction.

Painful diabetic peripheral neuropathy；Mudan Particles；Mecobalamine

国家自然科学基金面上项目(编号：81072912)

齐月(1981—),女,博士在读,主治医师,主要研究方向：中医药治疗糖尿病及其并发症,E-mail:qiyue0269@163.com

R255.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.013