研制适合危重烧伤病人气管套管的建议

孙丽华，曾 丁，孙 姝，宋 卜，郎 蕊，郝艳儒

吸入性损伤是临床常见的烧伤合并症，中重度吸入性损伤病人常须进行气管切开并植入气管套管。大面积烧伤病人常伴有面颈部和吸入性损伤，在急性渗出期因大量组织渗出液聚积在组织疏松的面颈部致其肿胀、喉头水肿、坏死黏膜脱落等，易导致阻塞性窒息［1］。早期预防性行气管切开，进行有效的呼吸支持，气道内灌洗和排痰，清除脱落坏死黏膜，解除气道梗阻等，是提高重度吸入性损伤治愈率的关键［2］。目前临床常用的气管套管主要有金属套管和带气囊的聚乙烯套管，套管长度固定不可调节，无法适应烧伤病人颈部水肿再消肿的病理过程，在使用过程中经常出现气管套管移位及脱出现象。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 金属套管 规格：套管总长度6cm～8cm，弧度105°，内径7mm～8mm。优点：带内套管，便于清洗痰痂，不易堵塞；多为银质或不锈钢材质，可反复消毒使用，成本低廉。不足：质地较硬，不当操作可损伤气道黏膜；无气囊，靠系带缠绕颈部固定，在翻身、剧烈咳嗽时易发生移位和脱出；管口直径与呼吸机接头及人工鼻不匹配，不宜围术期使用；套管长度固定，不可调节，在水肿期易发生套管脱出或移位。

1.1.2 聚乙烯塑料气管套管 规格：套管总长度7cm～8cm，弧度120°，内径6mm～8mm，临床常根据不同套管长度及内径分为6.0、7.0、8.0等不同型号。优点：自带气囊，协同系带缠绕颈部共同固定，不易脱落；管口直径与呼吸机接头及人工鼻配套，可在围术期使用；材质相对较软，使用过程中不易损伤气道黏膜。不足：无内套管，管壁附着痰痂后无法清除；气囊长时间压迫气管内壁易造成溃疡甚至气管食管瘘；气囊非充气期间如系带固定不可靠，翻身和咳嗽时易造成气管套管移位或脱出；套管长度固定不可调节，无法适应烧伤病人颈部水肿再消肿的病理过程。

1.2 分析原因 ①气管套管脱出或移位原因：位于气管内的气管套管长度固定，不能适应颈部软组织水肿情况变化。系带为棉制材料，无弹性，固定牢靠需要根据颈部水肿情况随时调节，颈部水肿是导致气管套管脱出或移位的主要原因。②脱出或移位出现的时机和人群特点。时机为伤后24h～72h、气囊松弛、系带不牢靠、体位改变、剧烈咳嗽。人群特点为体型偏胖、颈部短粗。③气管套管脱出或移位种类：气管套管部分移位、气管套管完全移位（脱出）。④气管套管在位时正常情况：气管套管内侧端口完全处于气管内，病人呼吸通畅，无憋气感，吸痰管进出顺畅，无阻力，在气囊充盈时口鼻部无气流通过，气管套管外露管口处有明显气流通过，颈部周围组织无明显皮下气肿。⑤气管套管部分移位时出现情况：气管套管内侧端口一部分朝向气管壁切口处另一部分朝向于皮下组织，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋气感，吸痰管进出不顺畅，有时吸痰管顶在皮下组织处无法进入气管内，口鼻部及气管套管外露管口处均有气流通过，颈、胸、腹部出现皮下气肿。⑥气管套管完全移位（脱出）出现情况：气管套管内侧端口完全朝向皮下组织，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋气感，吸痰管进入时顶在皮下组织处无法进入气管内，口鼻部有气流通过而气管套管外露管口处无气流通过，颈、胸、腹部出现皮下气肿，系带原因造成气管套管移位或脱出。

2 建议

2.1 气管套管长度的改进建议 针对危重烧伤合并吸入性损伤病人水肿期的特点，设计加长型气管套管，以适应颈部皮下组织水肿增厚的病理过程。改进方式1：可以在现有套管长度基础上增加2cm左右（亦不可过长，避免触及气管隆嵴或误入支气管）；改进方式2：套管前端设计成为长度可调节构造，利用旋钮控制刻度调节套管进入气管内的深度（水肿期加大刻度，水肿期后恢复）。

2.2 气管套管内壁材质及结构的改进建议 气管套管内壁材料应光滑，不易被痰液及血液附着，降低堵管几率。如制作工艺允许情况下可借鉴金属套管，设计携带内套管，便于清洗、疏通。

2.3 系带材料及连接方式的改进建议 系带材料应为弹性材质，在现有基础上加宽（降低局部压强），不易卷曲（避免在颈部皱褶区形成绞窄），携带盘扣，在不解开系带的情况下调节其松紧程度。系带缠绕颈部，易被创面分泌物污染，需经常更换，系带与气管套管侧翼连接处应设计成卡扣形式，可避免更换时频繁打结解结，减轻更换系带对病人的刺激。

3 小结

目前临床所使用的金属或塑料气管套管并非针对烧伤合并吸入性损伤病人所设计，其套管长度和系带材质在研制过程中并没有考虑到颈部水肿带来的影响。重度吸入性损伤本身的治疗难度就很大，如果在治疗过程中再出现气管套管移位、脱出等情况会使病人病情迅速恶化，甚至导致死亡。长期带管的病人应定期更换气管套管，有人建议银质套管的使用年限不应超过5年［3］，国内一些学者则建议半年至1年应更换1次气管套管［4］。危重烧伤合并吸入性损伤病人不同病理时期选择适合的气管套管十分必要。病人伤后2周内选择加长型或可调节气管套管可避免水肿期套管移位或脱出，伤后2周窦道形成，水肿消退，换管较为安全，选择常规气囊型塑料气管套管，无需呼吸机辅助治疗时可更换带内套管的金属套管，便于疏通、清洗，并可以试行堵管，锻炼病人呼吸功能，为拔管做准备。

［1］ 娄季鹤，牛希华，赵耀华，等.救治无吸入性损伤并发上呼吸道梗阻76例［J］.中华烧伤杂志，2006，22（1）：62.

［2］ 莫华.大面积烧伤合并吸入性损伤的护理［J］.当代护士，2010（8）：57－59.

［3］ Okkafor BC.Fracture of trecheostomy tubes.Pathogenesis and prevention［J］.J Laryngol Otol，1983，97：771－774.

［4］ 龚维熙，王恩彤，叶涛，等.重度脊柱畸形病人气管套管折断致气管异物一例［J］.中华耳鼻喉咽喉头颈外科杂志，2005，40（4）：309－310.