1例急性重型肝炎继发嗜血细胞综合征的护理

张 艳，刘 维，温 佳

重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病的主要死亡原因之一，凡出现重型肝炎的病人，其死亡率可高达70%以上。而人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用；另一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀，造成一系列损伤，导致出血、感染、多脏器功能衰竭、DIC，即嗜血细胞综合征［1］。2013年9月13日我科收治1例急性重症肝炎病人继发嗜血细胞综合征，经积极治疗和精心护理于2013年10月26日出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，27岁，于3个月前发现肝功能异常，加重伴皮肤黄染进行性加重20d入院。于2013年6月单位体检肝功能：天门冬酸氨基转氨酶（AST）1 270IU／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）597IU／L；直接胆红素15.1μmol／L，总胆红素32.9 μmol／L。体检前有饮酒史，建议复查肝功能，7月复查肝功能：转氨酶明显下降。给予口服保肝药物治疗，期间因胸骨痛口服塞来西布4粒。8月20日起出现恶心、厌食、乏力症状，伴皮肤、巩膜进行性黄染，即到当地住院治疗，肝功能：AST 764IU／L，ALT 1 040IU／L，总胆红素199.4μmol／L。给予保肝、支持对症处理后，症状稍有所好转。但皮肤、巩膜黄染进行性加重，遂到我院治疗，查体：慢性病容，全身黄染（重度），巩膜明显黄染，肝区叩击痛阳性。肝功能：AST 680IU／L，ALT 745IU／L，总胆红素618μmol／L；血常规：白细胞计数7.20×109／L，红细胞计数5.31×1012／L，血小板计数121×109／L，中性粒细胞绝对值4.98×109／L，血红蛋白153g／L；血细胞比容0.433；B超提示：肝右叶大，肝实质回声略增强，腹腔积液少量。给予人工肝（3次血浆吸附）、保肝、免疫调节、对症处理，肝脏功能明显恢复期间突然出现发热、咳嗽等症状，体温39℃左右，复查血常规：白细胞计数1.25×109／L，红细胞计数3.36×1012／L，血小板计数30×109／L，中性粒细胞绝对值0.50×109／L，血红蛋白96g／L；血细胞比容0.278，并呈进行性减少，即行骨髓穿刺活检术，涂片提示噬血细胞多见，提示嗜血细胞综合征，给予激素冲击治疗、抗感染、补充蛋白、输注丙种球蛋白、白细胞刺激因子、血小板及调节免疫力、支持对症处理。10月26日血常规：白细胞计数2.22×109／L，红细胞计数3.36×1012／L，血小板计数30×109／L，中性粒细胞绝对值1.09×109／L，血红蛋白96g／L；血细胞比容0.278；肝功能：AST 27IU／L，ALT 66IU／L，总胆红素18.6 μmol／L。病情有所好转且稳定，三系呈进行性上升，准予出院。

2 护理

2.1 人工肝治疗的护理 病人经过多次人工肝治疗，肝功能逐渐恢复，但人工肝支持系统是以血液净化、体外循环为基础的新疗法，且病人病情危重，肝功能衰竭，凝血机制障碍，机体免疫功能低下，治疗时容易发生并发症，因此，做好术前、术中、术后护理尤为重要。①术前要加强病人的心理护理及治疗前准备工作。向病人及家属详细介绍人工肝治疗的经过，消除病人的恐惧心理，以良好的心理状态接受治疗；指导病人练习床上大小便，行股静脉置管术，并保证置管管路通畅；做好人工肝室环境的清洁、消毒，了解病人肝功能、总胆红素、凝血酶原时间等，以利于治疗和观察，并嘱病人术前少喝水［2］。②术中专人护理。密切观察病人生命体征及有无病情变化，注意治疗仪显示屏上血流量、动静脉压力等参数，随时观察穿刺部位有无肿胀及渗血等，观察循环管路是否通畅，如有异常及时遵医嘱处理；要求病人在床上大小便，股静脉置管一侧下肢不可弯曲，避免咳嗽、呕吐、用力排便等引起腹压增高的动作，保证股静脉置管通畅，保证治疗顺利完成。③术后做好病人的床旁交接与安置。加强巡视，观察病人生命体征变化及有无不适；采集血标本，监测病人肝功恢复情况；观察病人股静脉置管穿刺处的伤口敷料情况，以防止穿刺处伤口出血、感染等，每天测量病人双侧腿围，定期做血管B超，嘱病人避免过度弯曲股静脉置管侧下肢；根据病人血凝情况，选择合适浓度的肝素盐水，每日早晚两次正压封管，以防止血栓形成及股静脉置管打折或堵塞［3，4］。

2.2 消化道出血护理 重型肝炎病人因为肝严重损伤致凝血因子合成障碍，常有明显的出血倾向，上消化道大出血是导致重症肝炎病人死亡的重要原因之一。在上消化道大出血期间，病人应严格禁食水，不恰当的进食水有加重或引发再次出血的可能。绝对卧床休息，保持去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸；持续低流量吸氧；详细记录出血量及性质，密切观察病人的—般情况，如脉搏、血压、意识、甲床、四肢温度等，以判断出血情况，如病人出现面色苍白、心悸、大汗、烦躁、脉细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色、次数及量，以判断有无继续出血的迹象。为了清除肠道内积血，减少病人肠内血氨吸收，可用弱酸性溶液灌肠，严禁用碱性溶液灌肠。

2.3 感染 嗜血细胞综合征病人长时间发热，病人免疫力低下，应严格限制探视，减少人员出入，重视病房环境管理，墙面、地面、物体表面等采用湿式清洁法，减少灰尘飞扬；病室空调尤其是中央空调系统过滤网需定时清洗，病房每日用紫外线照射消毒；为了防止加重感染，可嘱病人戴口罩。

2.4 重视基础护理 病人抵抗力低，容易引起口炎，可用盐水或适宜的漱口液给予口腔护理，每日2次；口腔黏膜有溃疡者，可涂锡类散；口唇干裂者，可涂润唇膏。保持皮肤清洁干燥，协助病人翻身，防止压疮发生，皮肤瘙痒者应给予温水擦浴，内衣使用柔软的棉质内衣，勤更换。由于凝血酶原活动度降低，故出现淤斑、淤点，注射部位往往渗血，应在注射完毕后按压2min～3 min，防止出血。嗜血细胞综合征会常有发热、乏力、厌食、失眠等表现，因此，要求病人绝对卧床休息，保证病人得到充分休息，护士经常巡视病房，严密观察病情，有病情变化及时报告医生。待症状稍缓解后，可在床边活动，但掌握好适度，以不疲劳为宜。

2.5 饮食护理 饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食管黏膜诱发出血，因重症肝炎肝脏功能多严重受损，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，以防诱发肝性脑病。

2.6 健康指导 ①调节身心，正确对待疾病，保持乐观情绪。②生活规律，劳逸结合，恢复期可参加散步、体操等轻体育运动，如有不适及时到医院就诊。③加强营养，适当增加蛋白质摄入，避免长期高热量、高脂肪饮食，戒烟酒。④指导病人出院后按医嘱服用药物，不得自行增减药物或停药，特别是激素、免疫调节剂等药物。⑤定期复查，避免到人群密集的地方，必要时戴口罩防感染。

［1］ 张晨，蒋秀美，濮益琴，等.噬血细胞综合征14例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（5）：55－56.

［2］ 李秀芬，史建莉.血浆置换治疗肝病术中常见护理问题及措施［J］.实用护理杂志，2001，17（8）：16－17.

［3］ 李双英.重症肝炎合并肝肾综合征病人的护理［J］.护理研究，2010，24（7C）：1943－1944.

［4］ 胡富巍，程九兰.重症肝炎病人并发症的观察与护理［J］.家庭护士，2007，5（11B）：61.