脂凝、脂结理论的提出与中医治未病思想

马淑丽 李久民 许志效

(河北省承德县中医院胸痹科，河北 承德 067400)

脂凝、脂结理论认为，膏脂存在于经脉之中。如果嗜食肥甘厚味，就会导致经脉之中的膏脂精微壅塞迟缓，气化不行而形成脂凝、脂结［1－3］。脂凝、脂结是先于血瘀的致病和病理因素。在脂凝、脂结形成的相当长的一段时间内，患者不表现出任何证候，处于未病阶段。脂凝、脂结理论的提出，为胸痹心痛等疾病的早期防治奠定了理论基础，也从一个全新的角度丰富和发展了中医的治未病思想。

1 未病意指病之未发

未病见于《素问·四气调神论》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。但对于未病的理解，历代医家却有不同的描述。如唐代医家孙思邈提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，认为未病就是无病。但清代《世补斋医书》则与之相反，“岂谓投药于无疾之人哉?”认为“必其疾之加甚，始谓之病”，治未病是“已疾之后，未病之先，即当早为之药”。《说文》的确有“病，疾加也”的说法，不过《说文》又曰“疾，病也”，段注:“析言之则病为疾加，浑言之则疾亦病也。”纵观《内经》，对病的描述有“益甚”、“日损”、“盛衰”、“浅深”等，并没有“疾加为病”这一说法，所以，未病一定是另有所指。

脂凝、脂结理论认为，在脂凝、脂结形成的早期，由于尚未引起气血运行失常及脏腑功能失调，所以不会出现相应证候，实际疾病已经存在，只是未发病而已;只有当脂凝、脂结进一步发展，影响到气血运行失常及脏腑功能失调时，才会表现出相应的证候，即发病。“未发病”的概念早在《内经》就已述及。《素问·四气调神论》曰“春三月，此为发陈……逆之则伤肝，夏为寒变。奉长者少。夏三月，此为蕃秀……逆之则伤心，秋为痎疟。奉收者少。秋三月，此为容平……逆之则伤肺，冬为飧泄。奉藏者少。冬三月，此为闭藏……逆之则伤肾，春为痿厥。奉生者少”。逆四时之气，必伤五脏，但可不立即发病，而是待四时更迭之时发病。如果能在疾病未发之时就施以治疗措施，不仅使患者免遭疾病之苦，且易于治疗。所以《素问·四气调神论》最后总结道:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”显然，未病不是指无病，而是有病而未发。正如《素问·刺热篇》曰:“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”

其实，未病之“未”为会意字，本意为柔枝嫩叶，其转义为没有长成，不可采摘，引申为“不”，但与“不”不同的是“未”不否定将来。“未”字有将来之意(如未来)。疾病是一病理过程，疾病之初可不表现出证候。但如果不去干预，随着时间的推移，在致病和病理因素的作用下，其无证候阶段(即未病阶段)将要发展到有证候阶段(已病阶段)。所以《内经》所述及的未病与“不病”是不同的。

2 未病与已病的矛盾转换

脂凝、脂结理论认为，脂凝、脂结的形成并不是一蹴而就，而是长期嗜食膏粱厚味，致使经脉中膏脂精微壅塞迟缓，气化不行，逐渐地形成脂凝、脂结。在其导致气血运行异常及脏腑功能失调之前，不会表现出任何证候，即处于病理演变中的未病阶段，其主要矛盾是在病理因素的作用下脂凝、脂结形成。针对其主要矛盾，只要采取节饮食及降脂散结之法，就可以阻断这一病理过程。一旦脂凝、脂结进一步发展导致气血的运行异常及脏腑功能的失调，就会出现相应的证候，疾病就进入了已病阶段。不仅如此，在脂凝、脂结的病理基础上，疾病的已病阶段还会导致多个脏腑器官的功能失调，甚至发展为闭证、脱证等危重情况。以脂凝、脂结为病理因素的主体疾病在已病阶段其证候多变，病机复杂，严重时会因救治不及而危及生命。

在疾病的病理发展过程中，如果不去干预，势必要经过从未病阶段到已病阶段的矛盾转换。未病阶段的主要矛盾仅仅是致病和病理因素的存在，矛盾比较单一。但由于在未病阶段的早期，其病理过程发生在人体微观层次内，即使随着疾病的发展，出现体内宏观层面上的变化，但由于这种变化发生在人体脏腑器官之内，且病势轻浅不足以引起证候表现，就不能通过“视外知内”的方法来认识，所以给疾病的未病阶段的认识带来了一定的困难，以至于中医对疾病的认识基本上都是基于疾病所表现出的证候，也就是对已病阶段的认识。即使《素问·刺热篇》提出:“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”实际上仍已表现出已病的征兆。生命的过程是一个由内到外、由微到显、由体到用、由脏到象的过程［4］，疾病的过程也是如此。对于疾病的认识，我们不仅要在已病阶段视其外而知其内，而且也要在未病阶段通过其他必要的手段探究其内在的、导致疾病发生的病因病理。总之，对未病的认识，就是对体内的、微观层次上的病理生理的认识。辨病就是辨清疾病的病理本质。

当未能控制住疾病的发展，疾病就从未病阶段发展到已病阶段，而其矛盾主体也会发生转变。人体是一个有机的整体，任何脏腑的功能活动都是其整体功能活动的一部分。当某一脏腑功能出现异常，就会影响其他脏腑的功能，从而导致整体功能出现失调。如果说未病阶段是疾病发展纵向过程，那么，已病阶段就是疾病的横向发展，即在疾病病理变化的基础上出现脏腑间的相互影响。这是因为脏腑之间通过经脉相互联系，一脏有病就会影响他脏。正如《素问·玉机真脏论》所曰:“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。”《金匮要略》载:“见肝之病，知肝传脾……”未病阶段主要是疾病初期的病因病理变化，其诊断过程是一个辨病过程;而在已病阶段则是脏腑间的相互影响，其诊断是依据证候表现的辨证过程。所以已病阶段在临床上就会表现出涉及多个脏腑的多种证型。已病阶段的主要矛盾即在于此。随着由未病到已病的矛盾转化，对疾病的诊治也从以辨病为主到辨证为主的演变，这是因为已病阶段“证”是矛盾的主体。已病阶段必涉及整体功能，其整体功能失调会导致其病证或在脏、或在腑，或在气、或在血，或脏腑同病，或气血同病，或阴、或阳，或寒、或热。总之，证候变化多端，辨证尤为重要。但如果在疾病的初期尚没有出现证候之前就采取干预措施，疾病就不会向已病方向发展。因此，治未病更为关键。

3 未病与已病的辨治异同

对于疾病的诊治，无论是未病，还是已病，首先要明确的是病之标本。在脂凝、脂结的整个病理过程中，其膏脂精微气化异常及脂凝、脂结的形成贯穿其始终，而整个疾病过程也涉及多个标本环节。膏脂精微气化异常为本，脂凝、脂结为标;脂凝、脂结为本，气血运行失常为标;气血运行失常为本，脏腑功能失调为标。总体上，膏脂精微气化异常形成脂凝、脂结为本，气血及脏腑功能失调表现出证候为标。由于膏脂精微气化异常导致脂凝、脂结的形成贯穿疾病的整个病程，故对其整个疾病的病理因素的辨析不仅体现在未病阶段，也体现在已病阶段。其诊断辨识过程也就是辨病过程，主要目的就是探求疾病发生的本质所在。同样，针对疾病的本质所采取的防治措施，不仅要实施于疾病的未病阶段，也要实施于疾病的已病阶段。即节饮食及降脂散结之法是未病及已病阶段的基本防治方法，亦为治本之法。

然而在脂凝、脂结的已病阶段，不仅脂凝、脂结的病理基础继续存在，而且由于疾病的发展，导致了气血及脏腑功能失调而表现出相应的证候。由于辨证是以证候为基础的，只有证候的存在辨证才能得以实施。故在已病阶段，不仅涉及辨病的问题，也涉及到辨证问题。由于已病阶段所表现出的证候千变万化，涉及多个脏腑及整体功能失调，故辨证也错纵复杂，一个疾病往往会表现出多个证型。因此，如果能在未病阶段就控制住疾病的发展，就可以避免已病阶段疾病的复杂化及救治上的困难，这也正是“上工治未病”的初衷。但目前的实际情况是，大多数患者还是到了疾病的已病阶段才会就诊，好在脂凝、脂结理论的提出，明确在对胸痹心痛等主体疾病进行辨证论治的同时，同时要进行针对脂凝、脂结等采取降脂散结的基础治疗，即所有胸痹心痛的患者，都要求依据疾病的标本缓急，在降脂散结的基础上进行辨证施治，实际也就是辨病和辨证相结合的治疗方法。

中药治疗最初为经验治疗，之后逐渐形成了基于证候的辨证论治的诊治体系。随着对疾病认识的逐步深入，基于病因病理的辨病论治的诊治体系也必将会逐步引起人们的重视。在疾病具体的用药中，哪些是针对证候的，哪些是针对病理因素的，哪些是治本的，哪些是治标的，这些都需要辨析清楚，并依据急则治其标，缓则治其本的原则，依据病情的轻重，“间者并行，甚者独行”(《素问·标本病传论》)。例如，在胸痹心痛的诊治中，活血化瘀以及温通心阳等都是针对证候的治疗方法，而降脂散结则是针对疾病病因病理的治疗方法。由于脂凝、脂结贯穿整个疾病的始终，故无论证候表现与否，都可以应用。未病阶段用之，已病阶段在辨证施治的基础上亦用之。但若病危急救时，则以抢救患者之生命为主，必定降脂散结之法并非一日之功。

4 结语

辨病与辨证是诊治疾病过程中不可或缺的。在有证候表现的情况下，辨证是诊治疾病的重要手段，特别是证候复杂情况下更是如此。辨证是基于证候表现的，但又有别于“头痛医头”、“脚痛医脚”。即使是现代医学，也有基于症候表现的独立学科，如急症医学。然而在疾病的初期，即疾病的未病阶段，由于尚没有症候表现，这使得辨证论治无能为力，如同没有急症就不会有急症医学一样。基于此，才有了治未病这一观念。未病就是病而未发，但疾病的病因病理已经存在。治未病就是对未病的病因病理所进行的诊治，其实质就是辨病论治过程。脂凝、脂结理论正是在这一背景下提出的。脂凝、脂结是先于血瘀的致病和病理因素。脂凝、脂结理论的提出，对发挥中医的治未病思想具有现实意义。

［1］ 许志效，李久民，计小青.脂凝、脂结理论与胸痹心痛的关系［J］.河北中医，2008，30(8):860－861.

［2］ 许志效，罗增刚.膏脂精微概念与脂凝、脂结关系［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(12):1109.

［3］ 许志效，李久民，马淑丽.膏脂精微气化异常与脂凝、脂结的形成［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19(11):1271－1272.

［4］ 许志效，于红芳，赵艳青.藏象体用关系的研究［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(2):92－94.