清营汤治疗子宫全切术后高热1则

冯亚宏 许昕

1 典型病例

患者，女，59 岁。主诉:子宫切除术后，间断发热3 天。现病史:患者于2013年11月1日因“子宫内膜癌”在麻醉下行“全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术程顺利，术后予抗炎等对症处理。手术后第二天开始出现间断发热，体温最高达39.4℃。11月5日术后第四天，患者晨起即发热，上午体温最高达39.4℃;急查血常规回报:白细胞总数7.42×109/L，中性粒细胞百分比78.6%，血红蛋白69 g/L;C 反应蛋白31.03 mg/L;急查血糖8.07 mmol/L;尿素氮2.66 mmol/L;尿常规未见明显异常;血培养结果待回报。以广谱抗生素及补液支持治疗，并予赖氨匹林肌注退热后，患者下午体温降至37.8℃。入夜发热再作，应邀会诊，急看病人见:高热，体温39.3℃，微恶寒，无汗出，口不渴，无明显阴道出血，无恶心呕吐，无明显腹胀痛，纳食尚可，小便通畅，大便已解，夜寐欠佳。查体:神清，精神尚可，咽略充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率84 次/分、律齐，未闻及病理性杂音，腹软，切口周围轻压痛，无红肿及渗出，双下肢无水肿;面色晦暗，舌嫰暗，苔黄厚，脉弦滑。辨证分析:患者身患癌症，本为毒热内伏之体，再加手术损伤，气阴不足，热邪独呈嚣张之势，再耗气阴，虽正气尚在奋起抗邪，毒热仍直入营血，故见高热，微恶寒，而无汗出;邪热深入营分，则蒸腾营阴，使血中津液上潮于口，故本应口渴而反不渴，舌嫰暗，苔黄厚;营行脉中，内通于心，热入营分则营阴受损，心神被扰，故见夜不成寐;患者正气不足，术后四天，尚未恢复，脉象应虚而反见弦滑之象，一方面说明毒热内盛，营阴暗耗于内，病情急迫，病势欲进，另一方面则反应了患者肝郁之本质。综观本病舌脉证，当属气阴两虚，热毒炽盛。中医诊断:术后发热(气阴两虚，热毒炽盛);西医诊断:(1)子宫内膜癌;(2)高血压病Ⅱ期;(3)Ⅱ型糖尿病;(4)过敏性皮炎;(5)中度贫血。治法:益气滋阴，清热解毒。方选清营汤加减，具体用药如下:太子参30 g、生地黄20 g、玄参15 g、金银花15 g、茵陈15 g、丹皮10 g、野菊花12 g、连翘12 g、莱菔子12 g、竹叶10 g、黄连5 g、枳壳10 g、首乌藤30 g、珍珠母30 g、茯苓20 g、生甘草4 g、羚羊角(分冲)0.15 g。暂予2 剂，嘱急煎频服，每天服4 次，每次200 mL。2013年11月7日二诊:服药后患者身热速退，至今日再未发热，唯大便稀、每天4 次，夜眠较前好转，纳可，小便正常，自诉已无明显不适，查体无明显异常。舌嫰暗，苔黄厚较前好转，脉弦滑。处方:守原方去首乌藤、珍珠母、羚羊角，加入绿萼梅10 g、炒白芍15 g、冬瓜皮20 g，继服4 剂，每天1 剂，每天服2 次，每次200 mL。自11月5日首诊药后未再发热，停抗生素，中药治疗5 天，术后恢复良好，痊愈出院。

2 心得体会

该患者术后第二天即开始高热，之前医者见其舌苔黄厚，以三仁汤加减，但未能奏效。因此在中医辨证时一定要抓住病变本质，四诊合参，辨证准确，选方用药适宜;术后发热的辨治虽较复杂，只要谨守病机，各司所属，就能取得满意疗效。该患者辨证为气阴两虚，热毒炽盛，且已热入营血，故用清营汤加减。清营汤方首列《温病条辨》上焦篇第30 条“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之……”，其中“夜寐不安，心神虚而阳不得入于阴也。烦渴舌赤，心用恣而心体亏也”，实为阴虚内热之要意［1］;足见清营汤可清营透热、养阴凉血而治疗邪热传入营分。

本例患者术后正气不足，故先用太子参益气而兼能养阴生津，使扶正而能祛邪。已有动物实验表明，加用益气之品的清营汤比传统清营汤在降低营分证模型兔体温和减轻症状方面，效果有明显提高［2］。再用苦咸寒之羚羊角清解营分之热毒，原方本用犀角，在此改为羚羊角，一者犀角难得且贵，二者取其专入厥阴肝经之意。生地黄以凉血滋阴、玄参滋阴降火散结，二药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒。温邪入营，故用金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其转出气分而透解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用;新版规划教材《方剂学》有述“金银花、连翘清热解毒、轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解”，认为透热转气的药物是金银花、连翘，“竹叶入心专清心热;黄连苦寒、清心泻火……皆入心经，兼有使药之用”［3］。丹皮、野菊花苦寒，清心解毒;茵陈清利湿热;莱菔子、枳壳宽中下气;珍珠母、夜交藤二药同入心肝经，宁心安神而助眠;茯苓健脾利湿;生甘草解毒和药。诸药合用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾，使逼入营血之热邪透出气分而解，高热自退。方中虽未见泻下之品，但患者日内服药2 剂后大便次数增多，说明原有脾气不足，不耐苦寒，同时解释了高热四天而舌不甚红的原由;借一日之大便畅利给邪气以出路。二诊考虑患者余邪未清，故守原方加绿萼梅，兼顾肝郁、脉弦;炒白芍亦入肝经，敛营阴且缓急迫;冬瓜皮利水祛湿，消除残余热毒而益脾气。遣方用药处处表明医者需谙病机而抓主证之良苦用心，二诊之后患者脉静身凉、寐安复常而痊愈出院。

清营汤具有清营解毒，透热养阴之效，是温病传变过程中热传营分的有效方剂。治病无常法，唯辨证施治是常理，只要把握住气分热邪充斥而未尽，初入营分、耗伤营阴的基本病机特点，凡具有清营汤主证者无论外感、内伤之病皆可随证用之。临证尚需注意谨守病机，辨证准确，才能达到药到病除的效果。

［1］沈艳莉，何力.清营汤临床应用体会［J］.中国中医药信息杂志，2012，19(1):83.

［2］戴春福.清营益气液降低家兔营分证体温的观察［J］.湖南中医学院学报，1994，14(1):48.

［3］段富津.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:73.