腹部卒中误诊一例报告

马丹丹，庞义存

腹部卒中（abdominal apoplexy）又称自发性腹腔内出血（idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage），临床少见，是指腹壁、腹腔内、腹膜后脏器与组织小血管自发性破裂出血，以突发腹痛、失血性休克为主要表现的急腹症，其起病凶险，诊断困难，预后差，非手术治疗死亡率为100%[1]。现将河北医科大学第三医院2012年收治的1例腹部卒中患者情况报告如下，并结合相关文献进行分析总结。

1 临床资料

患者 女，42岁，已婚。主因左侧输卵管切除术后19 d，3 h内晕厥3次，于2012年3月16日13∶00入院。19 d前因停经40+d，突发性下腹疼痛就诊于当地县医院，诊断：异位妊娠、失血性休克，急诊手术行左侧输卵管切除术。术后病理：（左侧）输卵管妊娠破裂，术后阴道少量出血，自行停止。术后无同房史。有恶心、食欲差和上腹不适等症状，测尿妊娠试验（+）。入院查体：体温36.2℃，血压86/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏 84次/min，呼吸 24次/min，心率84次/min；妇科情况：下腹压痛，可触及约10 cm×8 cm包块，边界欠清，轻压痛，不活动。阴道检查：阴道可见少量淡血性分泌物，宫颈光滑，无举痛，后穹窿饱满，宫体前位，正常大小，无压痛，左附件区可触及10 cm×8 cm×8 cm囊实性包块，边界欠清，轻压痛，右附件区未触及明显异常。阴道彩色超声示：子宫左侧混合性包块，盆腔积液。静脉血人绒毛膜促性腺激素（hCG）1592 IU/L，后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送检，腹腔血hCG 2028 IU/L。血常规：白细胞计数13.11×109/L，血红蛋白 63.1g/L，血小板计数 211×109/L。初步诊断：左侧输卵管切除术后，持续性异位妊娠破裂？失血性休克，失血性贫血。入院后纠正休克的同时行剖腹探查术。术中见：腹腔内新鲜血2000 mL及凝血块500 mL，子宫前位，正常大小，右侧输卵管走行正常，双卵巢外观正常，左侧输卵管间质部1.5 cm断端处少量渗血，组织糟脆，未见典型绒毛。行左侧输卵管间质部切除术，19∶30术毕回房，23∶00开始血压进行性下降，不能维持，血压77/53 mmHg，心率110～140次/min，术后4 h腹腔引流液580 mL，尿量470 mL，并出现恶心、呕吐。急查血常规、凝血四项、D-二聚体、生化全项和血气分析等，给予多巴胺升压，请全院会诊，考虑：腹腔内出血原因待查，给予悬浮红细胞8 U，血浆800 mL，血浆冷沉淀6 U，血压升至正常后再次下降。于2012年3月17日5∶00再次全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔内游离血3000 mL，其中凝血块500 mL，探查腹腔内肝区、脾区、肠间隙大网膜及盆腔未见明显出血点，经输血、自体血回输，血压维持在120/80 mmHg，无活动性出血，置腹腔引流管2根，关腹。术后给予对症支持治疗，术后第10天痊愈出院。

2 讨论

腹部卒中不是一种独立性的疾病，而是一组在临床上以腹腔内出血为表现的综合征[2]。1909年Barber首次报道了一例32岁女性，产后2 d自发性腹腔内出血未找到明显出血点及潜在病理改变，1931年Green和Power将这一腹腔内自发性血管破裂命名为腹部卒中[1]，国内于1956年陆鸿钟报道了第1例。该病无典型的临床特征，主要以突发性剧烈腹痛和低血容量性休克为表现。文献报道，腹部卒中在男性中有较高的发病率，且高发年龄在50～59岁[3]，女性患者较少见，常见于妊娠期和产褥期，国外文献也曾报道过1例发生于新生儿的腹部卒中[4]。

2.1 发病原因及出血部位 目前腹部卒中的病因尚无定论，其发生可能与血管病变、高血压、糖尿病，肝炎及肝硬化、妊娠与内分泌等因素有关[5]。据报道，40%以上的腹部卒中患者合并高血压或动脉硬化，病死率高达41.2%[6]。腹部卒中的出血部位涉及中结肠动脉、胃短动脉以及肝动脉[7]，但30%患者术中找不到出血点[8]。本病例根据患者病史、症状体征及辅助检查，考虑患者为持续性异位妊娠破裂，急诊剖腹探查，清除腹腔积血，但未找到典型绒毛组织，患者术后数小时内再次出现血压下降，腹腔大量出血，且二次手术中并未发现出血部位，考虑到自发性腹腔内出血，明确腹部卒中的诊断。

2.2 临床表现及诊断 腹部卒中临床表现多变，并无典型的症状体征，常表现为突发剧烈腹痛，可随出血减少而缓解，但通常因大量出血继而出现低血容量性休克，血红蛋白和红细胞压积下降，少数患者可出现恶心、呕吐、腹泻等症状，一般不会出现白细胞升高及腹膜刺激征。在本病例中，患者为育龄女性，入院前有异位妊娠手术史，因出现恶心、上腹不适等症状且尿妊娠试验（+）来院，入院查体缺乏典型临床表现，因此腹部卒中的术前诊断率极低，国内外报道仅为1.7%～4.4%[5]。全腹CT可除外实质脏器及肿瘤破裂导致的出血，给临床医生提供重要信息。据报道目前最敏感的术前诊断方法为诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage），但其结果阴性尚不能排除腹部卒中的可能。

2.3 处理原则 无论何种原因引起的腹部卒中，尽快止血、恢复血容量是首要的处理原则。尽早建立静脉通道，快速、大量加压输液，最初几小时内，输液速度可达100 mL/min[9]。应在积极纠正休克的同时尽早手术探查，切忌以未明确诊断为由延误手术时机。急诊剖腹探查，快速吸出腹腔积血，首先排除实质器官破裂出血，注意探查盆腔和腹膜后间隙。如确实不能发现出血部位，可先清除积血和凝血块，大量温热盐水冲洗腹腔，放置引流管，术后严密观察。据报道国内有血管介入栓塞治疗成功的案例，若病情允许，介入治疗将是腹部卒中现代治疗探讨的新方向。

[1] Harbour LN，Koch MS，Louis TH，et al.Abdominal apoplexy：two unusual cases of hemoperitoneum[J].Proc （Bayl Univ Med Cent），2012，25（1）：16-19.

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[6] 陈瑾，张文颖，杜建新，等.妊娠期急性脂肪肝并腹部卒中抢救成功 1 例[J].中华围产医学杂志，2009，12（5）：396.

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[8] Cawyer JC，Stone CK.Abdominal apoplexy：a case report and review[J].J Emerg Med，2011，40（3）：e49-e52.

[9] 梁恒记，焦裕光，王芳芳.腹部卒中的临床分析：附1例报道[J].中外医疗，2012，31（1）：63.