预防性末端回肠造瘘在腹腔镜超低位直肠癌保肛术应用的手术配合

于春霞 尹恩静 顾 梅 仲正香

直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，手术切除是治疗的首选，在手术切除肿瘤的同时尽可能保留肛门是每位患者的愿望，近年来随着直肠癌全系膜切除术、双吻合技术和腹腔镜技术的发展与应用，使得部分超低位直肠癌(肿瘤下极距齿状线≤5cm)患者获得了保肛的机会，但术后并发症，特别是吻合口瘘的发生仍然是困扰胃肠外科医师的一个难题。文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生在2.8%～11.0%之间，吻合口瘘一旦发生其导致的死亡率在6%～22%［1］，开放手术中末端回肠造瘘是降低直肠癌术后吻合口瘘的一个有效方法，在国外被广泛使用［2－3］。我院从2010年1月对腹腔镜下直肠癌根治术超低位吻合患者行预防性改良袢式末端回肠造瘘术，效果满意，现将手术配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年1月～2012年11月行超低位腹腔镜直肠癌根治保肛手术患者61例为研究对象，男34例，女27例。年龄38～82岁。身高体质量指数(BMI)25.4～38.5。肿瘤距齿状线距离为 4.5～5.0cm。肿瘤直径平均为4.22cm。TNM分期:Ι期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取改良截石位，头低足高位，以超声刀分离肠系膜下动静脉，强生Endocut切断远端直肠后，从右下腹麦氏点预造口处切开4cm切口进入腹腔，从该切口取出肿瘤，近端结肠内置入吻合器底钉座后回纳腹腔，再提出末端回肠，重建气腹完成吻合后，切开肠管造瘘。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d由巡回护士到病房访视患者，向患者及其家属做自我介绍，用通俗易懂的语言向其介绍术前准备内容、腔镜手术特点、术中需采取的手术体位等，使患者对手术室环境和工作人员有初步认识，基本了解即将进行的手术，缓解紧张情绪［2］。低位直肠癌由于肿瘤距离齿线过近，有部分患者无法保肛，需行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)切除肛门，做永久性结肠造口。多数患者对于这种生理改变有抵触情绪，不能接受现实，存在不同的心理问题。巡回护士需要进行针对性的心理疏导以及造口护理宣教，鼓励患者积极配合手术治疗。

2.1.2 用物准备 根据手术需要，备好仪器设备及器械。腹腔镜系统1套(显示器、气腹机、30°腔镜镜头)、超声刀、冲洗器及腔镜下切割缝合器及钉仓、吻合器、可吸收夹、钛夹，其他包括高频电刀、胃肠手术基本器械、胃肠腹腔镜器械及敷料、一次性用物等。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位管理 在患者左上肢建立静脉通道，将右手用包布包裹在身体同侧，便于术者和扶镜手变换位置［3］。置患者于改良截石位:患者水平仰卧，骶尾部移至手术床腿板半月形开口处，双腿置于托腿架上且保持水平位略向后，避免腘窝及腓骨小头受压，特大棉垫包裹固定，受力点位于小腿腓肠肌。(尽量将右腿放低，以便不影响手术者的手术操作)并置头低足高位，骶尾部稍微垫高，便于腹部和会阴部操作。

2.2.1.2 正确使用仪器设备 手术使用的仪器较多，巡回护士熟练掌握各仪器运行特点，发现问题，及时解决［4］。正确连接腹腔镜、超声刀、吸引器、冲洗泵等管线，并调节好各仪器参数并处于工作状态。

2.3 洗手护士配合

2.3.1 手术器械的处置 该手术使用设备器械较多，尤其腔镜手术器械既长又精密，手术开始前应妥善固定，以方便取用，并避免滑落。因该手术患者为截石位，手术区域较小，加之术中体位的变换，给器械管理带来不便。因此，术中利用开刀巾或包布做一个布袋，固定于手术者一侧的无菌单上，便于将超声刀、吸引器等手术器械放于袋内，严防掉落损坏影响手术操作。暂时不用的器械，洗手护士应及时收回放置并擦洗。术后器械一定要按水洗－酶洗－冲洗－干燥，器械清洗后擦干，关节上油，保持轴节灵活。

2.3.2 术中配合 腔镜下游离直肠时，备好钛夹、锁扣夹和小纱布，注意超声刀的保养;切断直肠时，递强生6TB45，并注意检查钉仓的完好性;小切口取标本时，将塑料腹腔镜套剪成10cm左右长放在切口部位以保护切口，避免肿瘤拖出时接触切口;使用吻合器时，用腔镜下大直角钳夹住吻合器底钉座，便于使之与吻合器枪杆牢固结合。镜下吻合后，配合医师做补轮胎试验(生理盐水浸没吻合口，自肛门用50 ml注射器注入空气，盆腔无冒气泡，证实无吻合口瘘);行改良回肠末端造瘘时，备好钛夹2枚作为回肠远近端的标志。即腹腔镜下区分回肠近端和远端，常规以钛夹夹肠壁标志为近端，夹系膜标志为远端，回肠提出体外时确保近端回肠在上端、远端在下端。

2.3.3 注意无菌操作 洗手护士不仅要有无菌观念，更要有无瘤观念，回肠造瘘用的器械和其他器械分开放，以免污染。手术中器械台相对划分为“有瘤区”和“无瘤区”，建立气腹和关腹的手术器械应和接触肿瘤的器械分开使用。取出标本时要用无菌塑料套保护切口，接触过肠腔和肿瘤组织的器械要分开放置，保留的部分直肠用0.5%碘伏溶液反复冲洗，防止污染吻合口。回肠造瘘用的器械和其他器械分开放，以免污染。在无瘤操作中，蒸馏水能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。关腹前以蒸馏水1000～3000 ml或抗癌药稀释液冲洗腹、盆腔、所有戳口及小切口。

3 结果

61例患者全部成功完成腹腔镜根治手术。手术时间120～190min，平均150min。出血50～200 ml，无中转开腹，术后平均2 d肠功能恢复，进流质饮食;术后2～3 d下床活动，术后平均住院10 d。术后无肺部感染、切口感染、造瘘口感染及狭窄等并发症发生。

4 讨论

近年来，腹腔镜结直肠手术得到迅猛发展，成为腹腔镜外科中最成熟的术式［5］。腹腔镜在TME中的应用已被多个临床试验证实可获得与开放手术同样满意的肿瘤学疗效［6］。腹腔镜手术操作，需要通过学习和反复实践方能熟练掌握，达到较为稳定的状态［7］。腹腔镜直肠癌手术对医护人员的操作熟练度要求很高，配合腹腔镜手术的护士，其基本功的训练及经验积累非常重要，同时腹腔镜手术器械及仪器精密、贵重、科技含量高，配合护士也应进行相关的理论学习和操作培训。良好的手术护理，可以使患者顺利完成手术，提高患者术后生活质量。

［1］傅佶泓，陈 卫，杜 鹏，等.保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的作用［J/CD］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，5(4):421－425.

［2］舒玉珍，曾红玲，王 锦，等.手术前视频健康教育对胃癌手术患者的效果评价［J］.内蒙古中医药，2013(11):155－156.

［3］杜燕夫.腹腔镜全结肠切除术［J］.中国实用外科杂志，2011，31(9):852－854.

［4］旷 婉，盛 芳，赵体玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔镜全结直肠切除并回肠贮袋肛管吻合术的护理配合［J］.中华护理杂志，2014，49(1):35－38.

［5］王金申，刘玉林，陈悦之，等.腹腔镜结直肠手术学习曲线的分析［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(12):903－906.

［6］Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five year follow up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97(11):1638－1645.

［7］孙振青，崔 建，王 恺，等.腹腔镜直肠低位前切除术的学习曲线［J］.青岛大学医学院学报，2013，49(1):19－21.