经鼻空肠营养治疗儿童幽门梗阻3例暨文献复习

熊 妍 朱 莉 刘文莉 张 丹 杨 静 石维娜

（贵阳市儿童医院，贵州 贵阳550002）

不同原因导致的幽门狭窄、梗阻，均导致患儿在短期内经口摄入量明显较少，严重者，摄食不足可长达2月，严重影响患儿的生长发育，此时，怎样选择安全有效的能量供给方法显得尤为重要，肠内营养以其营养方式接近生理状态，安全、便捷、成本低廉等优点，成为临床营养干预的首选方式。本文收集3例经胃镜检查明确诊断为幽门梗阻的患儿行鼻空肠置管肠内营养治疗病例资料，旨在探讨肠内营养在小儿胃肠疾病中的应用价值。

1 临床资料

1.1 病例资料

例1 患儿男性，7岁7个月，因“误服电瓶水1＋月，呕吐10＋d”入院。10＋d来，患儿反复出现进食均呕吐胃内容物，与进食量有关。入院查体：生命征平稳，体质量：20kg，营养欠佳，精神软，反应欠佳，面色苍白，皮肤弹性欠佳，轻度脱水征。血生化示K＋2.76mmol／L，Cl－68.1mmol／L，Na＋128mmol／L。入院后行胃镜检查明确诊断：1.急性出血糜烂性胃炎；2.食管溃疡；3.幽门溃疡（A2期）伴活动性出血。立即给予奥美拉唑20mg静滴bid，麦滋林2包po bid，抑制胃酸分泌及保护胃黏膜治疗1周，同时补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱后立即行胃肠外营养治疗，热 卡 从 30Kcal／kg／d 开 始，直 至 总 热 卡 达70Kcal／kg／d，经积极治疗1周后，予复查胃镜示：1.胃多发溃疡（A2期）；2.幽门管溃疡（A2期）；3.幽门不全梗阻。患儿起病以来体质量下降达－2SD至－1SD之间，为轻度营养不良，行STAMP评分＞4分，属高风险。因患儿不能经口进食，预计其禁食时间＞2周，故给予胃镜下经鼻空肠置管，行肠内营养治疗，6d后达生理需要量（70Kcal／kg／d），带管出院。出院1周，体质量恢复到入院前，持续带管20d后可经口进食无不适，顺利拔出胃肠营养管。

例2 患儿男性，1岁8个月，因“呕吐1＋月，便秘10＋d，发热12h”入院。入院体查：体质量9kg，急性病容，营养差，神智清楚，精神软，反应可，全身皮肤黏膜弹性差，皮下脂肪厚度0.4cm。实验室检测提示：Hb 112g／L，K＋2.9mmol／L。腹部B超提示：1.胃内轻度内容物显影见胃反流现象；2.肝胆胰脾未见异常。腹部平片：胃腔轻度扩张。胃镜提示：胃溃疡伴幽门梗阻，胃内见大量宿食。患儿起病以来体质量下降达－2SD至－3SD之间，为中度营养不良，行STAMP评分＞4分，属高风险。立即行胃肠外营养治疗，热卡从24Kcal／kg／d开始逐渐增量至70Kcal／kg／d。经积极抑制胃酸分泌、保护胃黏膜治疗34d后，行胃镜下经鼻空肠置管术，行肠内营养治疗，5d后达生理需要量（100Kcal／kg／d），予带管出院。出院2周返院复查，体质量恢复正常，复查电解质、肝功能正常，继续肠内营养喂养30d后，患儿自行经口进食无不适，顺利拔管。

例3 患儿女性，1岁8个月，因“呕吐、发热10＋d”入院，入院体查：体质量8.5kg，急性病容，营养差，神智清楚，精神软，反应可，全身皮肤黏膜弹性差，皮下脂肪厚度0.3cm；K＋3.4mmol／L，Cl－88.7mmol／L，Na＋134mmol／L。腹部 B超提示：肝胆胰脾未见异常。胃镜提示：1.反流性食道炎；2.食管溃疡（A1期）；3.幽门溃疡（A1期）伴幽门梗阻。患儿起病以来体重下降达－2SD至－3SD之间，为中度营养不良，行STAMP评分＞4分，属营养不良高风险。立即行胃肠外营养治疗，热卡从35Kcal／kg／d开始逐渐增量至60Kcal／kg／d，经积极抑制胃酸分泌、保护胃黏膜治疗23d后，行胃镜下经鼻空肠置管术，给予肠内营养治疗，8d后达生理需要量（100Kcal／kg／d），予带管出院。出院10d返院复查，体质量恢复正常，复查电解质、肝功能正常，继续肠内营养喂养27d后，患儿自行经口进食无不适，顺利拔管。

1.2 治疗方法

1.2.1 胃镜辅助下鼻空肠管置管术 患儿咽部局部麻醉后，分别给予10mL生理盐水激活胃肠营养管（CORTRAK，直径6～8FR，其中3岁以下给予6FR，3岁以上8FR）后，选取进入体内导管长度为脐至头顶的距离加5～10cm。经一侧鼻腔插管至胃窦部，经口置入胃镜（Olympus GIF－XP260型纤维胃镜）通过胃镜工作孔道置入一次性活检钳（MTN－BF－18／16－A）协助导管至于近端空肠，经 X线透视观察证实导管在位。

1.2.2 肠内营养制剂 选择整蛋白配方奶，摄入量从生理需要量的1／2起始，每1～2d增加10～15Kcal／kg，5～7d 达 到 生 理 需 要 量，热 卡100Kcal／kg／d，每增加3岁加10Kcal／kg／d，采用持续喂养，胃肠泵控制输注速度，初始为10～40mL／h，适应后维持速度为40～80mL／h，为避免堵管，每2h用20mL温水冲洗管道。

2 结 果

所有患儿均耐受鼻空肠管喂养，无一例次出现再喂养综合征及腹痛、腹胀等不适，仅1例患儿在置管第1天感咽部不适，但可忍受，症状于第2天后消失。所有患儿经鼻空肠管喂养量达生理需要量后，给予带管出院，每1～2周返院复查体质量、血生化指标（如电解质钠、钾、氯离子）及肝功能。所有患儿体质量均获得满意增长，于出院1～2周后恢复到正常体质量，血电解质、肝功能均正常。3例患儿均于出院20d到1个月内逐渐过渡到经口摄食，顺利拔管。

3 讨 论

小儿幽门管溃疡作为小儿消化性溃疡的特殊类型临床少见。常常导致患儿不能正常进食，机体摄食量显著减少，引起患儿在短期内出现营养不良或营养不良高风险。幽门管溃疡形成的幽门狭窄，以往多需手术治疗，尽管短期疗效非常明显，缓解率达92%～100%，但远期效果尚有争议，缓解率仅16%～80%［1］。

幽门管溃疡由于反复发生、修复至疤痕狭窄，当狭窄严重或溃疡活动期炎症、水肿时可出现梗阻，常规胃肠减压，抑酸及解痉治疗，部分病人在短期内能缓解急性炎症、水肿所致的狭窄，但我们所选择的3例病人，梗阻时间长达4～8周，患儿不能经口获取足够的营养，出现不同程度的体重下降，水、电解质、酸碱平衡紊乱，但患儿的肠道功能正常，此时，如何发挥肠道的正常功能，维持机体的内环境及能量代谢正常显得尤为重要。相对PN而言，EN简单、方便、安全、成本低，减少了感染和血栓的形成，营养成分更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道黏膜的萎缩，减少消化道细菌异位；另外，EN能通过生理的途径维持水电解质平衡，胃肠道激素分泌会有效预防应激导致的胃肠道出血；刺激胰腺和胆汁的分泌，促进肠道功能恢复和肠道免疫物质的分泌，避免PN所致的肝脏的并发症，如何最大限度的运用肠内营养，保证机体营养所需，促进疾病的恢复显得尤为重要。本组3例患儿，胃镜下经鼻空肠置管后，全部行肠内营养治疗，起始热卡为生理需要量的50%，5～8d内增至生理需要量，患儿耐受可，于肠内营养治疗1～2周后体重均恢复到正常体重。肠内营养可引起相关不良反应，常见的有消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等：反流和误吸；电解质、糖代谢异常；导管相关性不良反应等。本资料显示，患儿主要出现消化道反应，未发生严重并发症，且通过相应常规处理后均好转。由此可见，鼻空肠喂养不良反应发生率不高，且常为轻症，易于处理，总体来说是安全的［2］。所有患儿均耐受鼻空肠管，无一例出现严重并发症，仅1例在置管第1天出现鼻咽部不适，但置管第2天后消失。说明鼻空肠管操作性强，带管时间可长达12周，患儿耐受良好。置管后，患儿可在5～8d内摄入生理需要量的热卡，之后可带管出院，自行返家护理，在保证营养所需，加速病人恢复的同时，减少了医疗成本，降低肠外营养的时间，减轻肠外营养并发症的发生率。3例患儿静脉营养时间3～5周，无一例出现肝功能损害，除严格控制静脉氨基酸、脂肪乳及热氮比值外，对及时过度到肠内营养起到重要作用。所有患儿均恢复良好，无一例再出现幽门狭窄、梗阻，避免了手术的损伤。

［1］ 刘德良，霍继荣，吴小平，等.经内镜球囊扩张结合根除幽门螺杆菌治疗溃疡病幽门梗阻［J］.医学临床研究，2005，7（22）：878.

［2］ 马鸣，陈洁，李甫棒，等.鼻空肠营养治疗在儿童急性胰腺炎中的应用价值［J］.中华儿科杂志，2013，2（51）：136－140.