安全带损伤致左心耳破裂迟发死亡法医学分析1例

李志洪　殷达明　龚道银

法医学实践中，胸部闭合性损伤约10%伴有心脏挫伤，而有资料显示[1]在125例因交通事故等造成的严重胸部外伤致死案的尸检中，心脏出现破裂的仅5例[2]。说明心脏破裂在闭合性胸部损伤中较少见，临床极易漏诊和误诊，且一旦漏诊，后果十分严重。同时法医学实践中心脏破裂致伤方式多见于直接遭受巨大暴力所致多发性损伤。而因安全带损伤致左心耳破裂十分罕见，作者检案过程中遇到一例因安全带损伤致左心耳破裂迟发死亡的案例，结合文献复习旨在为临床实践者和法医实践者提供参考。

1 案例资料

1.1案情 曾某，男，27岁，某年3月13日20时22分，曾某乘坐的小轿车在越中心双实线时，与相向车辆发生碰撞，随后又与同向车辆发生碰挂，造成曾某受伤。车祸发生时，曾某使用肩式安全带位于副驾驶位置，于次日1时10分死亡。因车祸后曾某入院观察无特殊已出院休息，车方及保险公司认为与车祸无关，不予以赔偿，家属亦不服疾病发作死亡的说法，遂提起法医学鉴定。

1.2尸体检验 死后11d进行尸体检验。尸表检验：颈部皮肤平甲状软骨处、左肘、左前臂均有表皮剥脱，头皮未见损伤出血，左手背部见皮肤青紫区，双膝见皮肤挫伤。胸部外观正常，皮肤未见损伤。腹部尸绿形成，未见损伤出血。腰、背部皮肤未见损伤出血。十指甲床紫绀、无损伤。解剖检验：左颞顶部头皮下见3.0cm×1.8cm的出血，左侧颞肌上份见1.2cm×1.0cm的出血，硬膜外未见出血，左顶枕部硬膜下见3.0cm×2.0cm的出血，左顶枕部蛛网膜下见少量出血，大、小脑未见出血及脑疝。颈部皮下软组织及肌肉未见损伤出血。胸骨柄内面见长4.0cm的斜行骨折线，伴有出血3.0cm×1.2cm，左腋前线第3～第5肋间见6.0cm×5.0cm的肋间肌出血，肋骨未见骨折；胸膜未见粘连，左侧胸腔见150ml的血性积液，右侧胸腔未见积液，纵隔上份软组织见4.0cm×3.0cm的出血，心包充盈饱满，纵膈上部广泛出血。心包腔内积血及凝血块约220g。心脏重290g，左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.2cm。双肺挫伤出血，见肺膜下出血。心外膜下散在出血。左心耳嵴见一处0.3cm×0.1cm的破裂口，相应心外膜见一处0.2cm×0.2cm 的出血。心冠状动脉开口位置正常，管壁无增厚，管腔无狭窄，房室间隔无缺损，各瓣膜未见明显粘连、增厚、卷曲、硬化及赘生物附着。主动脉内膜光滑。组织病理学检验：心肌间质片状出血，心外膜下散在出血。部分肺泡腔充盈红细胞及少许巨核细胞，少部分肺泡腔代偿性扩张，部分肺泡间隔毛细血管扩张淤血、出血。余未见异常。

2 讨论

本例死者体表损伤较轻，只是自觉口渴，以致入院后4h内，医生对其未作出明确诊断。胸骨柄内面见长4.0cm的斜行骨折线，伴有3.0cm×1.2cm出血，左心耳嵴见一处0.3cm×0.1cm的破裂口。死者由于胸前区受到安全带暴力性挤压，致胸骨柄骨折。死者死亡原因可能为：①受到安全带暴性外力挤压后，心脏腔内血液压力骤然升高，造成左心耳壁层薄弱处穿孔破裂出血；②断裂胸骨直接压迫左心耳，左心耳属于肌性组织，在车祸发生的瞬间，受到剧烈外力挤压作用发生破裂，而心包膜属于韧性组织，弹性比较大，未被断裂的胸骨直接刺破；③左心耳是一个三维立体结构，常常有两个以上的分叶，形态变异较大且不规则。一项早期经食管超声心动图研究[3]显示，左心耳单叶占29.1%，两叶占49%，其余为多叶。由于结构复杂，分叶过多，在受到外力冲击时，引起分叶较小部分受到挤压，也可能造成左心耳破裂引起伤者死亡；④与右心耳较宽的三角形结构相比，左心耳更长，呈狭长的"脖颈"状，狭长的组织结构更容易受到外力挤压，其本身的复杂结构也可能是造成心脏破裂的另一主要原因。本例死者左心耳壁层穿孔破裂出血后，心包腔内积血（220g），引起迟发性心包填塞致死。

安全带多引起胸腹腔内脏器官损伤或Chance骨折，左心耳破裂导致死亡案例少见。死者左心耳破裂后出血致心包填塞，使心耳破口暂停出血，病情得以缓解。但由于心包的弹力有限，心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起循环衰竭，进而导致心跳骤停。当胸部挤压伤患者，有进行性血压下降、面色苍白、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到心包填塞的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间。因此，早期正确的诊断，及时迅速有效的抢救处理，对挽救伤员的生命和提高治愈率，都十分重要。

参考文献：

[1]刘世沧.实用临床法医学[M].第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：150.

[2]姚青松，佟文恺.四例胸部钝性暴力致心脏破裂的报告[J].中国法医学杂志，1990，5（2）：105.

[3]Meissner 1，Whisnant JP， khandheria BK， et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography；the SPARC study. Stroke Prevention： Assessment of Risk in a Community[J].Mayo Clin Proc，1999， 74（9）：862-869.编辑/成森