全麻插管气管导管误入食管长达45min1例分析

吴耀华　胡亮

1 临床资料

患者，男性，65岁，体重60kg，ASAⅡ级。入院诊断：直肠癌；拟于全麻下行直肠癌根治术。患者既往有高血压、慢性支气管炎、肺气肿病史，近2年来诉心前区疼痛，间断性发作，持续1～2min/次自行缓解。术前检查，心电图（ECG）窦性心律，早期复极异常。胸片示：双上肺Ⅱ型肺结核，右下肺支气管炎，肺气肿。血常规、血生化均无异常。心肺听诊，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。术前评估：ASAⅡ-Ⅲ级，患者消瘦，估计插管困难度Ⅰ度。

患者术前未用药，术前插入18号粗大胃管，入室后，常规心电监护，血压（BP）168/122mmHg，脉搏氧饱和度（SPO2）98%，心率（HR）90次/min。局麻下行颈内静脉置管成功，输复方氯化钠500ml，体位摆放完毕后（截石位），开始麻醉诱导。诱导用药：芬太尼0.2mg，卡肌宁35mg，丙泊酚60mg，由一高年资副主任医师一次性插管成功。诱导期间血压平稳，手控呼吸时感气道阻力大，潮气量500ml时，气道压峰值高达35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），双肺听诊，左肺呼吸音轻，右上肺可闻及类似于喘鸣音样呼吸音（分别由多个不同年资医师听诊），胸廓活动度较差，气管壁可见明显气雾，SPO2始终维持在99%～100%，BP、HR均在正常范围。

结合该患者既往慢性支气管炎、肺气肿病史，首先考虑插管诱发了支气管痉挛。立即加深麻醉（增加吸入浓度，静注氯胺酮50mg，同时加大丙泊酚泵注剂量）。静注地塞米松10mg，氢化考的松100mg。

10min后，气道阻力仍无下降趋势，患者SPO2 99%，循环稳定。插管15min后手术开始，麻醉维持，瑞芬0.2ug·kg·min，丙泊酚80 ug·kg·min，间断吸入低浓度异氟烷。因考虑气道压仍较高，经气管导管雾化吸入沙丁胺醇气雾剂，静注利多卡因50mg，气道阻力仍无明显下降，SPO2仍维持在98%～100%。双肺听诊呼吸音较之前无明显改变，患者血压100～130/60～90mmHg，HR60～80次/min。

手术25min后开始进腹探查，因肿瘤部位暴露困难，按手术需采用头低脚高体位，此时气道压力进一步增高，机控呼吸时吸气压峰值高达40cmH2O，SPO2也开始慢慢下降：99%～97%～80%～77%，立即暂停手术，恢复原来体位，此时患者面色紫绀、暗红，术者诉胃、肠管膨隆。同时观察到从粗大的胃管里面涌出大量气泡。与此同时有人从其他手术间拿来一个呼气末二氧化碳（PetCO2）监护仪，接回路，几个呼吸后未见PetCO2波形图，考虑气管导管误入食道。此时离气管插管时间已长达45min。果断拔除气管导管，面罩加压给氧，胸部起伏良好，SPO2迅速升至100%。重新加深麻醉由另一位高年资医师在明视下插管成功，手控呼吸，气道阻力正常，接PetCO2监测仪，此时PetCO2高达65mmHg，波形正常，双肺听诊呼吸音轻、对称，未闻及哮鸣音，确信气管导管位置正确，继续手术，血压一度短时间下降至80/50mmHg，经加快输液，调整呼吸参数及使用血管收缩剂，迅速恢复正常。术中经过顺利，手术历时2h30min，顺利拔管，安返病房。10d后痊愈出院。

2 讨论

气管插管时，气管导管误入食道并非十分罕见，即使插管经验丰富的高年资医生也时有发生[1]。插入食道本身并不可怕，若如果没有及时发现和纠正会导致灾难性的后果。在麻醉相关的医疗纠纷中，有18%涉及因气管插管误入食道。临床确定气管导管位置通常采取下列指征：挤压胸部感受气管导管气流，听诊双肺呼吸音，观察气管壁出现凝结的气雾，胸部的呼吸运动等等。殊不知以上各种指征均不完全可靠。即使临床上，插管者窥见声门，由于置管者在气管导管进入声门瞬间视觉的偏差，亦有滑入食管的可能。判断气管导管是否在气管里的金标准是PetCO2的监测，当数次呼吸后，出现连续的PetCO2波形即可确认气管导管位于气管内[3]。

临床上一般认为一个正常人充分吸氧、去氮后，呼吸停止8～10min后，SPO2即会下降90%以下，此病例为何气管导管插入食管45min，SPO2却无明显下降呢？考虑原因如下：①该患者术前置入粗大的胃管，当气管导管插入食管时，在食管内气管导管和胃管之间可形成一个相对较大的空隙，为气体由胃返回口咽部形成一个通道；②插管成功后固定气管导管时胶布将口腔封闭较好，同时置入的牙垫为实心，加之胃管固定时胶布将鼻腔部分阻塞致使返流回的气体无法有效排放，因此氧气只能由咽部通过进入气道；③该患者体型偏瘦，肺气肿，胸部的顺应性好，气体相对较易入肺。因此，该患者气管导管虽然误入食道，在整个机械通气过程中仍会有部分气体进入肺，故SPO2仍可维持。当手术进腹后，改变体位时，头低脚高位，腹腔脏器挤压膈肌胸廓顺应性下降，从胃里反流的气体进入肺里显著减少，患者开始出现SPO2下降、紫绀。

此例患者由于术前既往慢性支气管炎，肺气肿病史，因此插管后气道压力增高，很容易使人误认为插管时诱发了支气管痉挛。另外插管者为工作近20年高年资副主任医师，插管经验丰富，加之该患者应无明显插管困难，使人感觉到插管不应插入食管。现分析，因为此例患者插管前已摆好体位，插管时，手术床头离患者头部较远，操作者在位于患者的侧面进行插管，动作别扭，即使窥见声门，由于视觉的偏差，在置入气管导管瞬间可能滑入食道。再者，随着时间的延长，SPO2却一直始终保持在99%左右，使人认为误入食管的可能性越小。

综上所述，全麻气管插管应十分谨慎，慎防误入食道，操作者在窥见声门后，应目测气管导管越过声门，插管成功后，即使听诊双肺呼吸音正常，胸廓运动有起伏，管壁出现水雾，等等。仍不完全排除插入食道，有条件的医院应常规监测PetCO2，即可明确诊断，以免贻误时机。

参考文献：

[1]岳云，吴新民，罗爱伦，主译.摩根临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：95.

[2]Caplan RA，posner KL，Ward RJ，etal. Adverse respiratory events inanesthesia：A closed claims analysis[J].Anesthesioloay，1990，72：828.

[3]岳云，主译.麻醉并发症[M].第1版.北京人民卫生出版社，2009：76.

[4]Burlacu CL， McKeating K， McShane AJ. Remifentanil for the insertion and removal of long-term central venous access during monitored anesthesia care[J].J Clin Anesth，2011，23：286-291.

编辑/哈涛