游离骨间后动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损

王毅　赵学姝　李传文　郑彦江

摘要：目的 探讨应用骨间后动脉穿支皮瓣游离移植修复手部缺损的效果。方法 于前臂背侧切取骨间后动脉穿支皮瓣修复手部缺损创面共12例，大小约2.5cm×3.5cm～5.5cm×12.5cm，供区较小的可直接缝合。结果 术后12例皮瓣均顺利成活，无动脉及静脉危象发生。12例术后均获得随访，随访3～12个月，皮瓣色泽、质地及厚薄较满意，均不用做皮瓣的修整，手指的屈伸功能较好。结论 骨间后动脉穿支皮瓣血供可靠，皮瓣质地、外形、薄厚与手部相近，是修复手部软组织缺损的良好选择。

关键词：软组织缺损；穿支皮瓣；移植；显微外科技术

手部的软组织缺损是手外科的常见疾病，近端的创面多可采用局部的带蒂皮瓣进行修复，远端的较小创面应用指动脉逆行岛状皮瓣或指神经手背支皮瓣均可达到较好的临床效果。如能选用其他部位的皮瓣修复，则少用或不用手部皮瓣[1]。2010年～2013年我们应用游离骨间后动脉穿支皮瓣修复此种创面[2]，收到了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组12例，男10例，女2例，年龄19～55岁，平均年龄37岁。机器绞伤8例，热压伤4例，创面均位于手指近节以远，全部有肌腱和骨质的外露，4例为肌腱部分坏死。皮肤缺损的面积为2.0cm×3.0cm～5.0cm×12.0cm，指背侧7例，指掌侧3例，指侧方2例，均为二期修复，一期均用VSD覆盖创面。

1.2方法 术前用Doppel探测患侧前臂背侧的穿支血管，并尽可能的标记出皮下的浅静脉，臂丛神经阻滞麻醉下，上肢上止血带，不驱血，去除VSD，常规进行扩创，根据伤情找到可供吻合的指固有动脉或指总动脉、指背侧、手背侧静脉备用。

以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘的连线为轴线，以术前Doppel定位的穿支点为中心，根据皮肤缺损的大小和形状设计皮瓣，皮瓣切取的面积比实际面积要大10%。皮瓣的切取均从尺侧缘开始，切开一侧的深筋膜，注意保护皮下的浅静脉，游离足够的长度后结扎切断。将深筋膜与皮下固定，在深筋膜下仔细向尺侧伸腕肌与小指固有伸肌间隙分离，找到较大皮穿支后切开桡侧缘皮肤，在深筋下分离至穿支部位。逆行分离穿支血管至足够的长度，放松止血带观察皮瓣血运良好。断蒂后将皮瓣移到受区与指动脉或指总动脉吻合，皮瓣的浅静脉与指背或手指浅静脉吻合。如有皮神经包含在皮瓣内则予修复。

术后常规进行"三抗"治疗，局部保温，并给予石膏固定。并注意心理上的护理。

2 结果

术后12例皮瓣均顺利成活，无动脉及静脉危象发生。12例术后均获得随访，随访3～12个月，皮瓣色泽、质地及厚薄较满意，均不用做皮瓣的修整，手指的屈伸功能较好。肌腱缺损的患者二期行肌腱移植。根据中华医学会手外科学会手部功能评定标准评定：优3例，良7例，可2例，优良率83%。吻合神经的感觉恢复良好，两点辨别觉为8mm。

3 典型病倒

患者男，49岁，因右手电击伤，疼痛伴功能障碍2h入院。查体：右示指于掌指关节以远，皮肤呈皮革样，手指血运丧失，中指近中节桡背侧皮肤呈皮革样烧伤，面积约7.0cm×4.0cm，手指血运良好。诊断为右示指坏死，右中指部分皮肤坏死，入院后密切观察病情变化，待生命体征平稳，手部坏死组织界线清楚后，行手部扩创截指术，中指VSD装置植入术。术后7d在臂丛麻醉下行扩创，切取骨间后动脉穿支皮瓣覆盖手部创面，吻合一条动脉两条静脉，皮瓣顺利成活，创面愈合佳。术后随访皮瓣外形、质地良好，手指功能良好。

4 讨论

1987年，路来金等[3]在临床首次应用骨间后动脉逆行岛状皮瓣取得成功，此皮瓣因为质地好、皮瓣薄、供皮面积大在临床上得到广泛应用，效果良好。通过解剖学的研究我们发现在骨间后动脉在前臂1/5和1/2处有集中的皮支血管丛存在，距尺骨茎突近端约6.0cm的皮支外径约0.41mm，蒂长约16.25mm，距肱骨外上髁远端10cm的皮支外径约0.6mm，蒂长约21.20mm[4]。优良的穿支皮瓣供区应满足以下的条件[5]：①有可预见的穿支血管且比较恒定；②通常至少有一支的管径大于0.5mm，如果所需的皮瓣面积不大，穿支口径再细些也无妨；③可切取足够长的血管蒂；④供区最好能直接缝合。骨间后动脉的穿支血管均符合上述的条件，可作为良好的供区，我们均选择前臂1/2的穿支，因其管径较好，易于吻合，绝大多数供区可直接缝合。

操作过程中一定要仔细，避免损伤穿支血管，如遇到较小的皮支可先予保留，待找到较粗穿支血管再予切断。分离过程中要注意保护骨间后神经，因血管神经两者伴行紧密，如果穿支血管为混合型或近侧型时，神经血管间多半形成骑跨[5]，不应为了要求血管蒂的长度过度分离而损伤骨间后神经。可以将受区的动脉做充分的游离来弥补血管蒂长度不足的问题。皮瓣的静脉我们均吻合了皮下的浅静脉，它的管径和质地均优于穿支皮瓣的伴行静脉，术后均未出现静脉危象的情况。如果皮瓣内有皮神经可以与受区神经吻合，感觉恢复良好。本组皮瓣切取后供区均可直接缝合。

骨间后动脉穿支皮瓣血管蒂恒定，解剖容易，不损伤前臂主要动脉，对供区损伤小。皮瓣的质地与手部皮肤的质地相近，柔软、弹性好、厚薄适中，术后外形好、不用多次修整、功能满意，相对于上臂游离皮瓣具有很多优势[6]，是修复手部远端较大皮肤缺损的良好供区。但该术式显微外科技术要求较高，有一定难度和风险。

参考文献：

[1]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则[J].中华手外科杂志，2012，28：130.

[2]徐达传.指部皮肤缺损修复术式的选择[J].中华手外科杂志，2013，29：65.

[3]路来金，王首夫，尹为田，等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣[J].中华手外科杂志，1987，3：34-36.

[4]孙超，王增涛，侯致典，等.骨间后动脉皮支链皮瓣的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2012，35：46-49.

[5]许亚军，孙振中，张志海，等.背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣皮支血管的临床分型及应用体会[J].实用手外科杂志，2010，24：175-177.

[6]黄剑，郑远国，李基民，等.游离上臂外侧分叶皮瓣在手部多创面皮肤缺损中的应用[J].中华手外科杂志，2013，29：25-26.编辑/成森