对急性心肌梗死患者开展双心诊疗模式影响预后

李薇　尹琼　谢维　王云富

摘要：目的 探讨针对急性心肌梗死患者开展双心诊疗模式对临床预后的影响。方法 随机将40例AMI患者分为双心诊疗组和对照组，各20例。两组均接受常规AMI诊疗，双心诊疗组在此基础上，由心理医生或同时持有二级心理咨询师证书的心血管医生给予心理疏导和治疗。随访观察 12个月，期间记录两组患者在焦虑程度、左室射血分数（LVEF），以及12个月内心血管事件发生率。结果 随访12个月双心诊疗组焦虑自评量表（SAS）平均得分、LVEF、再发心梗 、再发心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常等心血管事件均低于对照组。结论 对急性心肌梗死患者深入开展双心诊疗模式有效可行。

关键词：双心诊疗模式；急性心肌梗死；预后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是当今世界最为严重的冠心病类型之一，如何在提高抢救成功率同时有效改善患者预后为现代诊疗模式下AMI治疗的重要研究方向。现代医学研究发现，AMI患者普遍存在心理疾病，其中69%的患者显示各种焦虑症状，35%～45%的患者出现不同程度的抑郁情绪；合并抑郁/焦虑是AMI患者预后的重要独立危险因素，其预警作用超过了一些传统的心血管危险因素，使患者预后恶化，增加了AMI患者的死亡率[1]。我国著名心血管病专家胡大一最早在国内提出双心门诊及双心诊疗模式，即在关注患者心血管疾病的同时关注可能存在的心理问题，力求双心健康。有鉴于此，笔者在本研究中通过常规AMI治疗同时对观察组患者开展心理疏导和治疗，12个月随访结果报道如下，以探讨双心诊疗模式对AMI患者预后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 本次研究对象共56例，均为2011年9月～2013年6月在我院住院确诊的AMI（均为ST段抬高型）患者。随机分为观察组和对照组，各28例。观察组男18例，女10例，年龄45～70岁，平均（55.3±9.2）岁。对照组男16例，女12例，年龄43～68岁，平均（53.2±9.4）岁。并除外合并难治性持续性心动过速者、合并高度心脏传导阻滞未安置起爆器者、其他重要器官功能障碍、出血性疾病、恶性肿瘤、自身免疫疾病或任何严重致命性疾病，预期生存时间不长者。两组在性别、年龄、病情比较，无显著差异。

1.2方法 入院后56例患者均给予常规AMI治疗，如抗凝、扩冠、抗心律失常、溶栓/介入及调脂治疗。双心诊疗组同时安排心理医生或取得相应资格的心血管医生直接全程参与患者诊治，进行常规疏导和治疗，分析患者病程中出现的各种心理问题及状况，并针对问题予以心理疏导；采取模式为双心同时查房和会诊的日常医疗模式，观察组住院期间心理医生、心血管医生一起查房2次/w，心理医生和患者展开会谈2～3次/w，根据情况开展认知疗法、行为治疗、精神支持治疗和放松疗法。出院后患者每月门诊进行心理咨询至少1次。

1.3观察指标 ①入院时及随访12个月对患者SAS评定并对比，其中SAS评分在50分以上视为有焦虑状态，且分值越高焦虑越严重[2]。②心脏超声检查：分别于基线时及治疗后12个月进行超声心动图检查，应用Simpson法测量左室射血分数（LVEF）。③12个月内心血管事件发生率：事件包括死亡、心力衰竭入院、再发心肌梗塞、再发心绞痛及恶性心律失常或晕厥。

1.4统计学方法 所有计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分百表示，比较采用χ2检验。全部数据应用SPSS11.0统计软件处理。

2结果

2.1两组SAS评分比较 见表1。随访12个月后观察组患者SAS平均得分明显低于入院时（P<0.01）。而对照组入院时与随访12个月后患者SAS得分均无明显改变（P>0.05）。

2.2两组心功能比较 见表2。两组患者入院时LVEF比较差异无统计学意义。[（52.1±6.2）vs（50.7±5.4），P=0.16]；12个月后，双心诊疗组与入院时比较，LVEF明显改善[（66.1±5.6）vs（52.1±6.2），P<0.05]，对照组LVEF前后比较亦有显著改善[55.7±5.6）vs（50.7±6.4），P<0.05]；双心诊疗组与对照组之间LVEF比较，差异有统计学意义。[（66.1±5.6）vs（55.7±5.6），P<0.05]。

2.3两组心血管事件发生率比较 见表3。两组患者死亡率比较无明显差别，但观察组死亡例数趋于减少。两组患者在再发心肌梗死、因心力衰竭再入院、心绞痛再次发作、恶性心律失常或晕厥等心血管事件比较又显著差异（P<0.05）。12月随访时NYHA心功能分级，双心诊疗组显著低于对照组。

3结论

急性心肌梗死为内科急危重症，因其高发病率，高死亡率，高致残率而使人群"谈虎色变"。长期临床过程中，人们把更多的关注投向器械及药物等技术层面，也关注诸如肥胖、吸烟等传统危险因素，而忽略了患者作为个体存在的心理问题。AMI患者多数有焦虑、恐惧、抑郁等心理，且不同时期存在不同心理特点。抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，可引起体内交感神经活动增强，激活血小板，释放多种促凝物质、炎症介质以及强烈缩血管，造成冠状动脉内粥样硬化斑块的破裂，形成血栓或导致冠状动脉痉挛，进而引发心血管事件[3]。心理症状与躯体症状相互作用，严重影响冠心病尤其是心肌梗塞患者的预后。所幸的是，随着生物医学模式向着生物-心理-社会医学模式的转换，我国 诸如胡大一教授等有识之士，已率先提出双心诊疗模式，及心血管专业医生与精神、心理医生一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体疾患和精神、心理痛苦[4]。我国学者大量研究显示：有效的心理干预不仅可以显著提高AMI患者溶栓再通率[5]；还可以显著减少接受介入治疗AMI患者并发症的发生，减少死亡率[6]。在本研究中，作者对 例AMI患者应用双心诊疗模式，即在常规治疗外重视对患者进行心理干预，以改善患者远期预后。从观察结果可以看出，随访12个月，观察组SAS评分明显低于入院时（P<0.01），且较对照组有显著降低（P<0.01），同时患者再发心肌梗塞、因心力衰竭再入院、心绞痛再次发作、恶性心律失常或晕厥事件显著减少。虽然在死亡事件上无显著差异，但心理诊疗贵在坚持，是一个持续的过程，相信在更长时间的随访中，有可能得出双心诊疗模式有助于降低死亡率的结论。综上所述，本研究证据证明双心诊疗模式在AMI患者诊疗中确实可行并肯定可以改善预后。

参考文献：

[1]胡大一，徐亚伟.冠心病的现代治疗[M].上海：同济大学出版社，2007：643-650.

[2]史永堂.急性心肌梗死早期心理综合干预对康复预后的影响[J].中国误诊学杂志，2006，6（2）：277-278.

[3]Steptoe A，Kunz-Ebrecht S，Owen N，et al.Socio-economic status and stress-related biological responses over the working day[J].Psychosom Med，2003，65（3）：461-470.

[4]杨菊贤，杜勤.行为心脏病学的出现及其治疗模式[J].心血管康复医学杂志，2006，16（5）：421-425.

[5]齐赛花.心理干预对急性心肌梗死患者溶栓治疗效果的影响[J].吉林医学，2011，32（17）：57.

[6]肖琳.心理干预对急性心肌梗死急诊PTCA及支架置入术后患者的影响分析[J].护理实践与研究，2011，8（2）：99-100.编辑/申磊