APP下载

妊娠期肝内胆汁淤积症的临床分析

2015-03-20杨海艳

医学信息 2015年7期
关键词:胆汁酸

杨海艳

摘要:目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的病因、临床特点、终止妊娠的时间、分娩方式及母婴预后。方法 通过本院数据库检索,回顾性分析2014年1月~4月30日31例我科终止妊娠的ICP患者的临床特点、诊断、合并症、母婴预后隋况。结果 孕妇年龄小于35岁者24例,大于等于35岁者7例;发现胆汁酸高的时间:28w前发现者10例,34w前发现者14例,34w后发现者17例;剖宫产22例,经阴道分娩9例;孕27w流产1例,早产4例,足月产26例;分娩前1w内胆汁酸水平≥40umol/L者9例,小于40umol/L者22例,中孕期胆汁酸小于40umol/L发展为重度ICP者4例;合并乙肝病毒携带者7例;合并GDM者6例;合并重度子痫前期者5例;合并双胎者3例。胎儿结局:合并胎粪样羊水者4例;低体重儿1例;15例新生儿出现黄疸,其中两例胎儿合并肝内胆汁淤积症;4例出现心肌损害;1例出现积压综合征,1例发生头颅血肿,2例发生呼吸暂停。结论 重度肝内胆汁淤积症、孕妇合并症者易导致新生儿合并症。

关键词:妊娠期肝内胆汁淤积症;胆汁酸;重度子痫前期

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP)是妊娠期特有的并发症。由于胆汁酸的毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪物染。未进一步了解此病的临床特点及对胎儿的影响,我们对我院2014年1月1日~4月30日期间收治住院的31例ICP患者的临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料 通过本院数据库检索,共检索到2014年1月1日~4月30日我科病例34例,因3例未在我科分娩,胎儿预后不详,故予剔除。

1.2诊断标准 空腹检测血甘胆酸水平升高≥10.75umol/L或总胆汁酸水平升高≥10umol/L可诊断为 ICP。可伴有皮肤瘙痒、黄疸等不适;可伴有肝脏生物化学指标异常。产后皮肤瘙痒消失,肝脏生物化学指标恢复正常。

1.3观测指标 包括孕妇的年龄、发现胆汁酸升高的时间、病情的分度、分娩孕周、分娩方式、胎儿Apgar评分、胎儿并发症。

2结果

一般情况:本31例均为育龄妇女。年龄19~44岁,平均28.5岁;满28w前发现者10例(32.2%),28w后发现者21例(67.8%);剖宫产终止妊娠者22例(70.1),经阴道分娩9例(29.9%);流产1例(3.2%),早产4例(12.9%),足月产26例(83.9);分娩前1w内胆汁酸水平≥40umol/L者9例(29.0%),小于40umol/L者22例(71.0%),中孕期胆汁酸小于40umol/L发展为重度ICP者4例(12.9%);合并乙肝病毒携带者7例(22.6%);合并GDM者6例(19.4%);合并重度子痫前期者5例(16.1%);合并双胎者3例(9.7%)。胎儿结局:15例新生儿出现黄疸(48.4%),其中两例胎儿合并肝内胆汁淤积症(6.5%);合并胎粪样羊水者4例(12.9%);低体重儿1例(3.2%);4例出现心肌损害(12.9%);1例出现积压综合征(3.2%),1例发生头颅血肿(3.2%),2例发生呼吸暂停(6.5%)。无延期产及过期产。出现胎儿合并症的病例的基本资料如下(仅合并黄疸者除外),见表1。

3讨论

ICP主要发生在妊娠中晚期,以皮肤瘙痒、胆汁酸和(或)转氨酶升高为主要特征,分娩后症状迅速缓解,生物化学指标降至正常(在4~6w),孕妇预后佳。ICP主要危及胎儿,包括早产、胎儿窘迫、死胎、死产等。据文献报道,ICP 患者的早产率为19~60%、胎粪污染率约为27%, 死胎发生率为0.4~4.1%[1],但目前尚无明确指标预测ICP 患者胎儿死亡的发生。

3.1早产 研究表明ICP患者高水平胆汁酸水平上调胎盘滋养层、蜕膜及胎膜的催产素及其受体水平,促进促肾上腺皮质激素释放激素释放,上调环氧合酶2mRNA(COX-2 mRNA)的表达水平使胎盘分泌前列腺素(PGs)增加,从而增加子宫肌层对催产素的敏感性,引起子宫收缩,促进宫颈成熟,引起早产。另外,胆汁酸水平升高导致类固醇物质代谢障碍,胎盘产生的大量16α羟基脱氢表雄酮只能转变为活性较大的雌二醇,使子宫的敏感性增加,导致早产。Mogami 等[2]给孕鼠羊膜腔注射胎儿纤维连接蛋白可引起COX-2 mRNA及PGs增高,诱发胎鼠早产,提示早产与PGs相关。ICP 时胆汁酸水平升高,COX-2 mRNA 表达上调,COX-2合成增加,15-PDGH 水平下调,导致PGs 释放增多,生物活性升高,PGs 作用于子宫肌层,参与子宫收缩的启动、维持以及促进宫颈成熟,诱发早产。

3.2胎儿窘迫 ICP患者母血高浓度的胆汁酸、胆红素通过胎盘转运给胎儿,高浓度胆汁酸可刺激胎儿排出粪便,导致羊水粪染。此外,羊水中高浓度的胆汁酸可以引起绒毛表面血管痉挛,血管阻力增大,导致胎儿血流灌注及氧交换作用急剧下降。Wikstrom Shemer等[3]研究表明,ICP患者胎盘长期处于缺血、缺氧的状态,所以ICP患者胎盘储备能力下降,如果胎盘血流量减少一半以上就会胎儿缺氧。宫缩或其他因素的影响可使储备功能不足的胎盘供氧严重不足,导致胎儿急性严重的缺血缺氧,甚至导致胎儿窘迫、死产等不良结局。

3.3胎儿心肌损害 胆汁酸及胆红素升高并在心肌细胞中沉积引起胎儿心脏毒性作用。牛磺胆酸(taurocholate,TC)作为ICP时胆汁酸的主要成分,可通过改变心肌细胞中钙离子动力学,导致传导功能及心肌细胞收缩功能障碍,从而引起心肌细胞收缩频率、收缩幅度下降;且胎儿心律异常与胆汁酸浓度相关,胆汁酸浓度越高,心律异常发生率越高,程度也越严重。胆红素的升高可造成各种心律异常[4]。Williamson 等[5]提出ICP 时胆汁酸作用于胎儿心脏可引起各种异常心律,如心房扑动、室上性心动过速等。Strehlow 等[6]对比ICP 患者及正常孕妇胎儿心电图,发现前者PR间期延长, 提示ICP 患者胎儿的心脏传导功能发生改变。因此,ICP患者可因胎儿心肌细胞受损,心脏收缩功能障碍、心脏停搏,从而引起难以预测的突发胎儿死亡及死产。

3.4新生儿肺损伤 孕妇ICP可引起新生儿肺损伤,包括新生儿窒息及新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)。Zecca等[7]2004 年首次提出高水平胆汁酸通过改变肺磷脂酶A2的作用使肺表面活性物质下降,引起新生儿严重呼吸窘迫。Zecca等[8]在ICP患者分娩的新生儿支气管肺泡灌洗液中检测出胆汁酸,证实了胆汁酸性肺炎从而导致肺损伤。石岩等[9]在ICP胎鼠肺脏的病理检查中发现,虽ICP 胎鼠肺脏组织已发育成熟,但光镜可见肺泡间隙增宽,肺泡内见少量炎性渗出物、灶状肺泡出血,电镜下肺泡Ⅱ型细胞微绒毛减少,线粒体空泡变性,部分间质崩解,板层小体排空增多。均提示胆汁酸可引起胎儿肺泡损伤,发生新生儿窒息、NRDS,引起新生儿死亡。

参考文献:

[1]Ghosh S,Chaudhuri S. Intra-hepati cholestasis of pregnancy:a comprehensive review [J]. Indian J Dermatol,2013,58(4):327.

[2]Mogami H,Kishore AH,Shi H,et al. Fetal fibronectin signaling induces matrix metalloproteases and cyclooxygenase-2(COX-2)in amnion cells and preterm birth in mice [J]. J Biol Chem,2013,288(3):1953-1966.

[3]Wikstrom Shemer E,ThorsellM,et al. Stereological assessment of placental morphology in intrahepatic cholestasid of pregnancy[J]. Placenta,2012,33(11):914-918.

[4]Abu -Ekteish F,Daoud A,Rimawi H,et al. Neonatal exchange transfusion:a Jordanian experience [J]. Ann Trop Paediatr,2000,20(1):57-60.

[5]Williamson C,Miragoli M,Sheikh Abdul Kadir S,et al. Bile acid signaling in fetal tissue:implications for intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Dig Dis,2011,29(1):58-61.

[6]Strehlow SL,Pathak B,Goodwin TM,et al. The mechanical PR internal in fetues of women with intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,2010,203(5):455.e1-5.

[7]Zecca E,Costa A,Lauriola V,et al. Bile acid pneumonia:a"new"form of neonatal respiratory distress syndrome? [J]. Pediatrics,2004,114(1):269-272.

[8] Zecca E,De Luca D,Baroni S,et al. Bile acid-induced lung injury in newborn infants:a bronchoalveolar lavage fluid study[J]. Pediatrics,2008,121(1):e146-e149.

[9]石岩,漆洪波.妊娠期肝内胆汁淤积症对胎鼠肺脏形态的影响[J].中华妇产科杂志,2010,45(4):283-286.

编辑/申磊

猜你喜欢

胆汁酸
胆汁酸代谢与T2DM糖脂代谢紊乱的研究概述
总胆汁酸高是肝脏出问题了吗?
胆汁酸代谢在慢性肝病中的研究进展
基于胆汁酸代谢网络分析绞股蓝总皂苷降脂作用的机制
总胆汁酸升高是怎么回事
胆汁酸代谢异常与肠易激综合征相关性研究
妊娠期肝内胆汁淤积症母胎血清胆汁酸谱研究进展
新生儿胆红素和总胆汁酸测定的临床意义
总胆汁酸和前清蛋白在肝炎及肝炎后肝硬化中的临床意义
不同肝胆疾病患者血清总胆汁酸测定的临床意义