纤维胆道镜治疗术后肝内胆管残石64例临床体会

李敏朋　潘孟　赫军　俞渊　许斌

【关键词】肝内胆管结石；纤维胆道镜；残留结石

中图分类号：R575.7 文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.035

外科手术是肝内胆管多发结石的主要治疗手段，但往往无法一次性完全取尽结石，术后残石较常见，以往多需再次手术治疗，自纤维胆道镜问世以来，胆道镜取石已成为治疗胆道术后肝内胆管残石的理想办法。我科2012～2014年应用纤维胆道镜治疗肝内胆管残石64例， 取得了较满意效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组64例中，男30例，女34例；年龄31～76岁，平均46岁。48例为开腹胆囊切除+胆总管探查+肝部分切除术后，16例为胆囊切除+胆总管探查术后，所有病例均经T管造影及CT或MRI检查证实为肝内胆管残留结石，其中左肝管结石16例，右肝管结石36例，左右肝管结石12例。

1.2方法使用OlympusCHF-T 20纤维胆道镜、取石网篮、活检钳、冲洗管、胆道球囊扩张器及等离子液电碎石机。所有病例均在胆道手术后至少4～8周进行，取石时先拔出T管， 常规消毒、铺巾后通过T管窦道置入胆道镜，操作过程中持续滴入温生理盐水以保持胆道扩张、术野清晰，参照术前T管造影及CT或MRI检查了解结石分布情况对各胆道进行探查，采取网、套、钳、冲、推等方法取出残留结石。重点注意狭窄胆管的开口，尤其是合并“慧星征”时，可改静脉麻醉下使用取石网蓝和球囊扩张器进行扩张，再行取石。对于较大的质硬或铸状结石，采用等离子液电碎石机碎石后再取石。根据结石情况一次或分次取石，每次取石时间一般不超过2 h。取石操作完成后，重新经T管窦道放置引流管，两次取石间隔时间一般为7 d 。 2结果本组病例2次取石12例，3次取石17例，4次取石12例，5次取石10例，6次取石8例，7次取石4例，1例因拔除T管时窦道断裂无法取石，需择期二次开腹手术取石。61例取净结石，2例取出大部分结石，取石成功率为98. 4%。术后发热8例，腹泻5例，无腹痛、胆管出血及胆道穿孔等并发症。3讨论肝内胆管结石指分布于左右肝管汇合处以上各级胆管内的结石，其病因较复杂，与胆管解剖、胆管狭窄等因素有关。有研究表明，变异的肝内胆管引流系统较正常者更容易发生肝内胆管结石[1]，而胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是导致结石复发和外科治疗失败的常见原因[2]。基于其特殊的病理特征导致外科手术后残石率较高，治疗效果不满意。本组病例亦有此特点，胆道镜探查后发现大部分患者均合并有胆管狭窄，外科常规手术中单纯的取石和冲洗不可能完全取尽结石。

以往胆道术后主要依赖T管造影判断胆道内有无残石，但因为胆管开口狭窄的原因，对于肝内胆管残石者可能出现假阴性结果，许兆龙等[3]报道，术后常规行T管造影检查，结果为阴性时，经胆道镜探查发现57例患者中有49例存在肝内胆管残石。因此，胆道术后拔除T管的依据不能单纯依赖T管造影，我们认为，拔管前应结合临床体征，并至少行B超或CT、MRI平扫等检查证实无结石残留，如果不能完全排除者，予带管满4周后经T管窦道行胆道镜探查，最大限度避免肝内胆管结石残留。

纤维胆道镜可直视、能弯曲，对全面了解肝内胆管结石分布及胆管狭窄程度有得天独厚的优势，大大丰富了肝内胆管结石的治疗方法，尤其对外科手术后发现残石者，经T管窦道取石，可避免二次开腹手术，大大弥补了外科手术的缺陷。本组64例患者中61例取净结石，2例取出大部分结石，取石成功率达98.4%。取石过程中，重点注意狭窄胆管的开口，尤其是合并“慧星征”时，应在静脉麻醉下进行狭窄胆管扩张，扩张方法可通过活检钳、取石网篮、胆道镜扩张，如胆管开口过小，可先进斑马导丝后应用球囊扩张器进行扩张。对于较大质硬或铸状结石无法套取时，可先应用等离子液电碎石机碎石后再取出。如果结石位于第Ⅳ级胆管，胆道镜无法通过，取石网篮盲套或冲水管冲水都无法取出结石，而患者又无明显临床症状时，可考虑定期随访观察。本组即有2例患者取出大部分结石后，发现第Ⅳ级胆管仍存在少量结石无法取尽。胆道镜取石单次时间不宜过长，以1～2小时为宜，不强求一次取尽结石，以免引起胆道感染、出血及T管窦道水肿塌陷等[4]，我们有4例患者经7次取石后才取尽结石。两次治疗间隔时间以1周为佳。

胆道镜取石常见并发症包括发热、腹泻、胆道出血、腹痛等，少见的有窦道壁穿孔、断裂。本组病例出现发热8例，多数为低热，但有1例高热达40℃，考虑与术中操作时间过长、冲水压力过高导致胆道壁损伤、感染有关，经抗感染治疗后治愈。腹泻5例，程度均不重，术后一般可自行缓解，考虑与术中过多滴入冷生理盐水有关，故术中应注意使用温生理盐水，且操作过程中控制进水量。胆道出血一般与患者肝功能差、凝血功能异常或取石操作有关，本组病例无明显胆道出血患者，我们的经验是针对凝血功能异常者术前常规应用止血药，操作过程避免粗暴拉扯。本组有1例患者出现T管窦道断裂，但无胆漏表现，经原窦道留置一根引流管后结束操作，择期二次开腹手术。分析原因主要为T管放置欠佳有关，重新阅读术前CT发现T管周围全部为肠管，T管呈水平引出体外，导致网膜无法形成窦道，拔除T管后邻近肠壁相互挤压闭锁窦道断端，故无胆漏表现。因此，T管的放置关系到能否进行胆道镜取石及严重并发症的发生，应把握好粗、短、直原则，如术前怀疑T管窦道形成不可靠时，可先经T管进入斑马导丝至胆总管内，再行拔除T管，一旦出现窦道断裂，仍可通过导丝引导重新置入引流管。

综上所述，采用纤维胆道镜治疗胆石症术后肝内胆管残石创伤小，可反复操作直至结石取净，且并发症少，费用低，安全有效，最大限度降低了病人再次开腹手术的痛苦，值得临床广泛推广。参考文献[1] 王润榕，杨毅，雷海燕，等.MRCP在评价肝内胆管变异与肝内胆管结石相关性中的应用[J].临床放射学杂志，2010，29（1）：58-61.

[2] Tsui WM，Chan YK，Wong CT，et al.Hepatolithiasis and the syndrome of recur-rent pyogenic cholangitis：clinical，radiologic，and pathologic features[J].Semin Liver Dis，2011，31（1）： 33-48.

[3] 许兆龙，田兴梦，陈庆杰，等.胆管结石术后T管造影阴性的胆道镜检查意义[J].中华全科医学，2013，11（4）：522-523.

[4] 杜锐锋，张冰，和红春，等.纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道残石[J].中国内镜杂志，2007，13（8）：830-832，835.

（收稿日期：2014-12-02修回日期：2015-01-23）

（编辑：潘明志）endprint