基层医院高频超声及X线诊断婴儿发育性髋关节发育不良的应用价值

张华珍，李丽珍，张健，邓大益

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿科常见的先天性骨骼系统疾病，指股骨头和（或）髋臼的大小、方向及组织学的异常，常以髋关节不稳定为早期症状，早期准确的诊断及有效的临床干预对其治疗及预防远期并发症具有极其重要的意义［1］。CT及MRI虽能较好的显示髋关节、软骨及其周围的软组织，但存在电离辐射较大、花费高等缺陷，在临床上并未广泛推广［2］。X线摄片（骨盆平片）对骨与关节的显像较好，而超声技术具有无辐射、花费低及敏感性高等优势，目前两者在临床上均有广泛的应用［3］。但关于两种检查方法在＜6月龄婴儿中的应用尚存争议，因此，本研究通过对本院诊断为DDH患儿的X线和超声Graf法检查结果进行比较分析，旨在探讨两者在＜6个月婴儿中的应用价值。

材料与方法

1.研究对象

选择2011年7月－2014年7月在本院诊断为DDH的30例患儿为研究对象。其中36个髋关节发育不良，24个髋关节发育正常。DDH的诊断由3名专业小儿骨科医师结合超声、X线的检查结果，并对患儿进行体格检查，根据患儿的会阴部变宽、臀纹或大腿纹不对称等临床症状综合诊断。入选患儿均符合以下标准［4］：①所有患儿临床资料完整且均行X线摄片（骨盆平片）及高频超声检查；②年龄＜6个月；③排除畸形型发育性髋脱位者。本研究经医院伦理委员会同意，所有入选患儿家长签署知情同意书。

2.检查方法及诊断标准

超声检查：采用Philips HD11XE彩色多普勒超声诊断仪，参数为5～7MHz线阵探头，自带DDH超声诊断软件。依据Graf法，应用超声高频线阵探头，获取髋关节标准冠状面图像（图像须显示平直的髂骨、圆弧型的骨性髋臼顶和髓臼顶），并且使用髂骨声影作为基线，测量与骨性髋臼顶的夹角α以及与软骨髋臼顶的夹角β［5］。其中Ⅰ型和Ⅱa型（＜3个月的婴儿）为正常髋关节，其余各型可诊断为DDH（表1）。分别测量两次，取平均值，检查由两个接受过婴儿Graf法检查专业培训的医师独立操作。

X线检查：采用Philips直接数字化X射线拍片机，机器参数65kW，150kV，800mA，骨盆摄影条件65kV，5～7mAs。患儿均取前后仰卧位，让双侧骨盆对称并且保持下肢位于中立位、伸展，让其纵轴位成一直线，中心线向着体中线稍高于耻骨联合处，拍摄骨盆平片，同时摄取患儿髋外展45°且内旋的轴位片［6－7］。诊断为髋关节正常、髋关节发育不良、髋关节半脱位、髋关节完全脱位。其中除髋关节正常外，其余三者均诊断为DDH。分别测量两次，取平均值。

表1 高频超声Graf法的诊断标准

3.统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。将30例患儿的超声与X线检查的诊断结果进行对比分析，评价＜6个月婴儿的DDH诊断中超声Graf法检查与X线检查结果的符合率以及结果是否一致。统计分析独立使用Graf法中α角、β角以及综合Graf法结果诊断DDH的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值和阴性预测值。

采用Kappa检验比较两种检查方法的一致性，0.81～1.00为完全一致，0.61～0.80为基本一致，0.41～0.60为中等一致，0.21～0.40为一般一致，0.00～0.20为轻度一致。计数资料采用χ2检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.正常婴儿髋关节超声图

图1 男，3个月，正常髋关节。超声图示平直的髂骨（1），盂唇（2），关节囊（3），股骨颈骺板（4），髋臼窝内髂骨下缘（5），股骨头（6）。

图2 男，3个月，Graf法Ⅰ型髋关节，α角、β角分别为60.8°、47.1°。

图3 女，4个月，Graf法Ⅱ型髋关节，α角、β角分别为50°、61°。

图4 女，4个月，右髋关节发育不良，X线示右侧髋臼指数（α角）较对侧稍增大，双侧髋关节沈通氏线（箭）连续。

图5 男，4个月，左侧髋关节发育不良伴脱位，左侧髋臼指数（α角）较对侧增大，左髋关节沈通氏线（箭）中断。

超声检查可观察到婴儿的髂骨、盂唇、关节囊、股骨颈骺板、髋臼窝内髂骨下缘、股骨头等结构，并通过测量α角＞60°、β角＜55°可知为正常髋关节（图1～2）。

2.DDH的超声和X线图像

超声可见到不同程度DDH患儿α角减小、β角增大（图3）。X线可见关节发育不良患儿患侧髋臼指数（α角）较对侧稍增大，双侧髋关节沈通氏线连续（图4）；髋关节发育不良伴脱位患儿患侧髋臼指数（α角）较对侧增大，髋关节沈通氏线中断（图5）。

3.诊断结果的比较

30例患儿36个髋关节DDH的检查结果中，X线检查诊断为DDH的有26个，符合率为72.2%，而超声检查诊断为DDH的有31个，符合率为86.1%，超声检查符合率虽然高于X线检查，但两者差异无统计学意义（χ2＝2.105，P＝0.147），见表2。而X线与超声联合诊断为DDH的有36个髋关节，符合率达100%，较X线或超声单独诊断均高。对X线和超声的检查结果用Kappa检验比较，Kappa值为0.794，可见两种检查结果基本一致（表3）。

表2 两种检查方法的诊断结果的比较卡方检验

表3 两种检查方法的诊断结果的比较

4.超声Graf法诊断指标的评价

超声Graf法诊断DDH的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值和阴性预测值分别为86.1%、100%、91.7%、100%、82.8%，而用超声测量的α角和β角独立诊断DDH的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值和阴性预测值分别为83.3%、100%、90.0%、100%、80.0%和77.8%、100%、86.7%、100%、75.0%（表4）。

表4 超声Graf法及其测量指标诊断DDH的效能 （%）

讨 论

有研究证实，新生儿的软骨性髋臼与骨性髋臼之间的转化主要在于其干骺端生长正常以及股骨头位于髋臼的中心位置且深度合适，否则可能导致盂唇内翻或是扁平则会影响髋臼的正常发育和塑形［8］。因此在早期对DDH进行诊断可以在异常形成早期进行治疗，防止给患儿带来更大的伤害。但是对于一些轻微异常的患儿，有自行恢复的可能，因此需要给予跟踪随访，如果检查异常为改善或临床症状持续出现，则及早给予干预治疗［9－10］。而且DDH是进展性疾病，随着年龄的增加其临床表现以及影像检查结果也有所改变，还有晚期DDH患儿的发现，均需要对患儿进行多次的检查，而超声波对髋关节的检查有较好的敏感度和特异度，对于髋臼形态的变化测量精确。在观察盂唇以及圆韧带的变化上，其效果与髋关节造影相当，但不必进行麻醉和注入对比剂，并且超声检查的检查费用低廉，患儿家属更易接受并配合反复操作和跟踪随访［11－12］。而X线检查具有设备普及率高，观察范围大且设备普及率高，大多数医院均具备检查条件，但多次反复检查对婴儿辐射损伤较大［13］。

在本研究中，X线检查诊断DDH的符合率较超声检查略低，而联合诊断的符合率达100%。X线和超声检查结果的Kappa值为0.794，结果基本一致。考虑是由于＜6月龄的婴儿其股骨的近端软骨和髋臼主要是软骨，超声波检查采用的界面成像原理，使得其对于软组织具有良好的穿透力，对于尚未骨化完全的股骨头骨端软骨和髋臼Y形软骨中心均显示为低回声区。而X线对于软骨体不能显影［14］，股骨头骨化中心的出现通常在2～8个月。在超声检查中股骨头骨化中心可形成连续的弧形强回声带，后方伴有清晰声影，股骨头软骨成低回声带包绕骨化中心，其内散在点状中等回声。因此超声较X线检查的诊断符合率稍高。但是标准骨盆片中，通过观察股骨头在Perking＇s方格的位置、Rosen＇s线的对称线以及Shenton＇s线的连续性等指标也可以客观反映髋关节稳定性以及发育情况［15］。如果有股骨近端喙突测量是在Perkins线外侧的，应高度怀疑婴儿有髋关节脱位［15］。而且有研究指出，临床检查结合X线检查或是超声检查4～6个月股骨头骨化核尚未显影的婴儿诊断DDH之间无明显差异［16］。因此两者检查结果能达到基本一致，而联合应用能弥补各自的不足，发挥各自的优点，符合率达到100%。需要注意的是，多项研究表明［17－18］，超声Graf法检查对于髋关节不稳定以及Ⅱa型髋的诊断率偏高，因此需1个月后复查，对于＞4个月的婴儿应结合X线检查以明确是否需要治疗，以避免过度治疗造成股骨头坏死等不良后果。而超声Graf法检查无电离辐射，可重复检查，检查方便，但有检查范围较小，超声医师接受过专业培训，观察者的诊治经验对于诊断结果影响较大的缺点［19］。而X线检查设备覆盖率高，检查范围大，检查指标更客观，在更广泛地区能开展，但有电离辐射，不宜反复检查［20］。

综上所述，超声检查检查对于婴儿DDH的诊断符合率较X线高，但两者结合应用能避免各自的缺点，诊断符合率达100%。两项检查各有特点，需要临床医师结合婴儿情况以及设备等情况合理选择。

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