隧道内镜技术在食管黏膜下肿瘤治疗中的应用现状

江 泳 张 旭

随着消化内镜技术的普及，食管黏膜下肿瘤（SMT）的检出率越来越高，其缺乏特异性临床表现，多为内镜检查时偶尔发现，部分来源于间叶组织的食管SMT具有恶变的潜能，当肿瘤生长至一定程度时，即会出现局部浸润或远处转移等恶性表现。因此，早期完整切除肿瘤，杜绝肿瘤残留，获取病理诊断是必要的［1－3］。应用传统的内镜切除术切除SMT时，容易导致出血、穿孔和肿瘤残留，尤其对来源于固有肌层的SMT，可能需要全层切除，破坏了消化管壁的完整性，将不可避免地导致穿孔的发生［4］。隧道内镜（TE）是近年来获得快速发展的消化内镜治疗技术之一，可进一步拓宽内镜治疗的范围，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是目前TE技术应用于SMT等疾病治疗的代表［5］。本文就TE技术在食管SMT治疗中的研究现状作一综述。

1 TE技术的新兴与发展

TE技术是指巧妙地利用消化道天然的解剖层次，采用内镜治疗技术在消化道黏膜层与固有肌层之间建立一条人工隧道，错开隧道的进出切口，参照大量腹水腹腔穿刺术中采用的“Z”形进针法，这样可进一步缩小创面，有利于切口的内镜下缝合，同时也进一步减少了消化道瘘的发生。

2007年Sumiyama等［6－7］率先在猪胃及食管建立黏膜下隧道，并经此隧道进入腹腔和纵隔，将此称为黏膜安全瓣技术。其主要技术过程如下：黏膜下注射并灌注高压CO2，利用球囊扩张器扩张黏膜注射点并进入黏膜下钝性分离黏膜下层，采用内镜黏膜切除术（EMR）切开肌层及浆膜层，将治疗器械经此隧道送入腹腔或纵隔，术毕关闭隧道。Moyer等［8］也在猪模型中成功建立了黏膜下隧道，并称之为自控式经腔通道技术（STAT）。以上两项技术的要点基本相同，主要差异在于钝性分离黏膜下层的方法不同，前者利用高压CO2灌注及球囊扩张，而后者则是利用异物钳及内镜镜身行钝性分离。显然这两种钝性分离黏膜下层的技术都不可避免存在较大的出血风险，但是因为都有较好的手术路径，早期亦被称为黏膜下内镜。虽然此时的TE技术只是为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）提供手术通道，但它的出现意义重大，可被视为TE技术的雏形。

随着内镜黏膜下剥离术（ESD）的发展，使用ESD技术建立隧道可以很好地解决早期的盲目分离及出血风险，TE技术得到了进一步的发展。von Delius等［9］创建了食管黏膜管状剥离的内镜治疗技术，首先在食管病灶上下缘各作一环形切口，再从上缘切口经黏膜下剥离建立隧道到达下缘切口，最后沿隧道两侧环形剥离，完整分离食管病灶。虽然此时建立黏膜下隧道的目的是为了完整剥离病灶，但严格来说应该属于TE技术的扩展应用。Pasricha等［10］在动物模型中完成了首例经口内镜黏膜下食管环行肌切开术（POEM），之后由日本的Inoue等［11］最先成功应用于临床，主要技术过程如下：先于胃食管连接处（GEJ）以上约13 cm处纵行切开黏膜，采用ESD专用器械分离黏膜下层建立黏膜下隧道，从GEJ上方约7 cm处纵行切开环行肌层直至GEJ下方2 cm。此项技术的出现标志着TE技术真正被应用于临床疾病的治疗。2010年徐美东等［12］完成了首例STER技术切除食管固有肌层来源的肿瘤，进一步拓展了TE技术的应用范围，并最终确立了其在消化内镜治疗中的地位。

2 TE技术在食管SMT治疗中的应用

SMT是一组来源于黏膜下方各层病变的统称，根据其来源可分为来源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层，内镜下均表现为覆有正常黏膜的隆起性病变，根据内镜下的表现很难确定其具体来源层次及性质［1］。超声内镜检查虽可提供SMT来源层次及病变大小等情况，但对其良恶性无法作出准确的预判［1，13］。对于食管SMT，以往治疗方式多采用开胸或电视胸腔镜下肿瘤切除术［14－15］，但食管中下段尤其是食管中段解剖结构复杂［16］，手术创伤较大，术后并发症发生率较高，生活质量也明显下降。虽然对于食管SMT可采用ESD、内镜黏膜下挖除术（ESE）和内镜下全层切除术（EFTR）行内镜下切除［17－19］，但对于固有肌层来源的 SMT，切除过程中出现穿孔的风险较大，有些穿孔尽管可以采取内镜下钛夹封闭，仍然可能有消化液外漏致纵隔感染的发生［20］。STER通过建立黏膜下隧道，造成消化道管壁进出口的异位，参照大量腹水时行腹腔穿刺的“Z”行进针法，很好地解决了上述问题。焦春花等［21］报道，采用STER切除33例食管SMT，除1例血管瘤未行切除外，共切除瘤体36个，包括平滑肌瘤30个、间质瘤5个、脂肪瘤1个，完整切除率为97%，术后出现皮下气肿3例（9.1%），穿孔、气胸1例（3.0%），均经保守治疗后痊愈。Ye等［22］报道采用STER切除85例上消化道固有肌层来源的SMT，完整切除率为100%，术后病理显示平滑肌瘤65例、间质瘤19例、纤维瘤1例，有8例（8／85）患者出现气胸、皮下气肿或气腹，均经保守治疗后痊愈。徐美东等［5］的研究指出STER手术成功率在99%以上，未发生严重并发症及死亡病例，术后无迟发性出血、消化道瘘和胸腔感染者，无病变残留复发或隧道内种植。

STER的主要技术步骤如下：（1）内镜下寻找肿瘤并准确定位；（2）建立黏膜下隧道，显露肿瘤；（3）ESD专用器械直视下完整切除肿瘤；（4）金属夹缝合隧道入口。在操作过程中需注意：（1）隧道入口要选择在肿瘤口侧3～5 cm处，因内镜反复进出隧道，隧道入口会增大，距离过短容易造成黏膜切口接近瘤体切除部位，失去隧道治疗的意义，距离也不能过长，否则将延长手术时间，增加创伤；（2）反复进行黏膜下注射，使黏膜下层与固有肌层充分分离，便于手术操作，减少术中出血，同时也尽可能避免在建立隧道过程中穿孔；（3）黏膜下层组织结构疏松，应用内镜前端的透明帽分离黏膜下层可提高隧道建立速度，缩短手术时间；（4）在建立隧道过程中，要预防性止血，对于黏膜下层较粗大的血管可使用专用止血钳Coagrasper远离黏膜侧电凝血管；（5）使用CO2气泵，因CO2在血液中溶解度高，组织吸收快，很容易经肺泡排出体外，皮下气肿和气胸气腹症状可在术后迅速好转。（6）在行肿瘤切除时，应沿瘤体周围固有肌层进行分离，保持瘤体包膜完整，避免残留复发或隧道内种植［20，23－24］。

然而，并非所有的食管SMT都适合行STER治疗，目前认为符合以下条件方可考虑：（1）瘤体长径1～3 cm（＜1 cm且无症状者可不予处理），因黏膜下隧道空间有限，最大宽度在3～4 cm，切除的肿瘤不能超过隧道内径，否则操作困难，容易造成残留和复发；（2）肿瘤边界清楚，包膜完整且质地均匀；（3）辅助检查提示无消化道外侵犯或远处转移征象［25－26］。徐美东等［13］报道，STER可完整切除绝大部分直径＜3.5 cm、来源于固有肌层的消化道SMT。

3 TE手术并发症的防治

TE手术与其他内镜治疗技术一样，存在着消化道穿孔、出血以及感染等并发症发生的可能。因食管壁较薄且缺乏浆膜层的保护，在行食管SMT切除时一旦用力不当，即可造成穿孔，气体可直接进入胸腔；而部分深肌层肿瘤与食管外膜紧密粘连，完整切除肿瘤时必须连同周围固有肌层及外膜层一并切除，不可避免地导致气胸的发生。因此，在行STER操作时，应使用CO2气泵，CO2在血液中溶解度高，组织吸收快，很容易经肺泡排出体外［20］。对于轻度的皮下气肿和气胸，可采用半卧位、吸氧、鼓励患者咳嗽及抗生素静脉滴注等保守治疗，可获得好转及治愈；对于症状较明显、体积超过30%的气胸，可考虑行胸腔闭式引流，必要时行负压吸引，一般引流2～3 d，患者肺复张即可考虑拔管［13］。

出血亦是STER手术常见的并发症之一，由于是在食管腔内建立黏膜下隧道，操作空间有限，一旦出现出血，即使是少量出血，也会影响手术视野，对止血及继续手术造成障碍，甚至会导致黏膜层及深层组织损伤而引起穿孔，出血同时会干扰穿孔部位的内镜下缝合，有时因此不得不终止操作而转为外科手术。因此，在建立黏膜下隧道时一般要沿着黏膜下层和固有肌层的间隙进行，对于黏膜下层较粗大的血管可使用专用止血钳Coagrasper在远离黏膜侧电凝血管［20］。术后迟发性出血比较少见，一旦发生应立即行胃镜探查，在直视下进行电凝或缝扎等内镜下止血［27］。

隧道内感染也是STER术后可能的并发症之一，感染发生的基础是隧道内出血与积液，因此术中充分止血及吸引积液是预防术后感染最重要的措施之一。徐美东等［13］采用术前预防性使用抗生素，术后以内镜超声检查术（APC）或热活检钳处理出血灶和可见的小血管，关闭黏膜切口前用无菌生理盐水反复冲洗隧道，清除坏死组织和焦痂，内镜退出隧道后，直视下金属夹完整对缝黏膜切口。研究表明，26例患者中无1例发生黏膜下层积血、积液或继发感染。

4 小结

综上所述，TE技术作为一种内镜下的微创治疗手段在消化道黏膜下病变的治疗中起着越来越重要的作用，STER是食管SMT治疗的一种选择，甚至是优先选择。然而TE技术仍有很大的发展空间，对于食管黏膜的广基病变可采用TE进行整片切除；对食管腔外病变，如区域淋巴结切除、肿块切除亦是TE技术的发展方向。相信随着内镜技术的发展以及内镜下治疗器械的改进，TE技术必将在消化道腔内、外病变的诊治中发挥更大的作用。

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