滤过性手术联合丝裂霉素C致低眼压的临床观察

叶东升

（赤峰学院第二附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

临床观察发现抗青光眼滤过性手术失败常见的原因，主要是结膜滤过泡瘢痕化后导致的滤过减少，眼压升高，很多难治性青光眼如葡萄膜炎、无晶体眼、新生血管性青光眼患者术后滤过泡易发生瘢痕化，造成术后眼压失控，出现视功能不可逆损害.一直以来，国内外致力于多种抗瘢痕药物的研究，将手术中单独1次使用MMC作为青光眼滤过术中抗瘢痕形成的辅助手段.在抗青光眼滤过性手术中单独一次使用丝裂霉素C（MMC），能有效预防滤过泡瘢痕化，延长滤过泡功能，控制眼压.提高抗青光眼滤过性手术成功率.但过强的滤过也增加了术后低眼压和低眼压性黄斑病变的发生率.因此，在抗青光眼滤过性手术中，科学合理的使用抗代谢药物至关重要.本文对我院2007—2011年30例青光眼滤过手术联合MMC患者进行跟踪观察，现将结果报告如下：

1 材料和方法

1.1 一般资料

30例(43眼)青光眼中，女19例；男11例；年龄15～45岁，平均37岁.30例中急性闭角型青光眼6例（6眼）；开角型青光眼12例（20眼）；先天性青光眼4例（7眼）；抗青光眼手术失败者3例（3眼）；新生血管性青光眼5例（5眼）；色素膜炎继发性青光眼2例（2眼）.术前常规检查：视力、视野、眼压、房角等并详细记录，随访6—24个月.

1.2 手术方式和用药方法

先做以角膜缘为基底的结膜瓣，再做4×4mm等腰三角型巩膜瓣，将与巩膜瓣大小相似的棉片，用浓度为0.2-0.4mg/mlMMC溶液浸湿后放置在巩膜瓣及Temnon囊下2-5分钟取出，用平衡盐溶液充分冲洗术野，按常规完成滤过手术步骤、结膜下注射庆大霉素2万μ+地塞米松2.5mg，术后用药同常规滤过性手术.

2 结果

根据同仁医院张舒心主编的《青光眼治疗学》诊断低眼压及低眼压性黄斑病变的标准，眼压介于0.667～1.33kpa（5～10mmHg）之间一般不引起眼球组织和视功能的破坏，临床上把眼压在0.667kpa（5mmHg）以下者称为低眼压；眼压持续在0.667kpa（5mmHg）以下，视力下降及黄斑皱褶形成称为低眼压性黄斑病变.本文报告的病例术后随访1-2年，结果43眼中，有21眼术后视力提高1～2行，有19眼保持术前视力不变，只有3眼较术前视力下降.本组病例滤过性手术联合MMC术后眼压控制成功率95.81%.发现一周左右双眼先后出现丝状角膜炎1例；一月左右低眼压发生12眼，占27.9%，2月左右低眼压发生7例，占16.2%，低眼压黄斑病变5眼，占11.6%；经滤过泡修补术后眼压再次升高者1例.其余4例眼压维持在7—12mmHg之间.

3 讨论

目前抗代谢药物MMC在抗青光眼滤过性手术中的使用逐渐增多，临床证明MMC能有效地提高抗青光眼滤过手术的成功率，可以将眼压控制在与青光眼患者视神经损伤相适应水平，有着较好的临床效果.本文报告滤过性手术联合MMC手术成功率为95.81%.刘秀文等报导手术成功率为100%[1]；吴玲玲报导手术成功率为90.5%[2]；由此可见MMC在难治性青光眼术中的应用大大提高了青光眼滤过手术的成功率.随着MMC的大量应用，其并发症的发生率亦明显增加，因此全面了解其结构、作用机理及对眼的毒性反应尤为重要.

MMC为细胞周期相对非特异性药物，作用于细胞周期活动的各个阶段，无论细胞是处在静止期还是处在增殖期，MMC对其均有作用.接触期无论是否合成DNA的细胞，都会受到抑制，接触结束后细胞也将不能增殖.丝裂霉素的细胞增殖抑制作用具有剂量和时间依赖性，MMC对成纤维细胞的抑制作用与浓度、作用时间密切相关.有研究显示：单剂MMC0.4mg/ml接触5分钟抵制率为90%，因此，使用MMC要注意它的浓度和作用时间，同时还要考虑个体差异.最初应用MMC治疗难治性青光眼，由于没有临床经验一律用0.4mg/ml作用时间5分钟，结果低眼压发生者12例；发生率为27.9%；低眼压黄斑病变5例.均比文献报告[3]持续低眼压为15～17%；及张家口市第四医院报告的低眼压发生率 2～4周，17.9%；4～6周，7.7%的发生率高[1]，究其原因主要是由于MMC浓度较大，且作用时间较长所致.我们的经验是对于滤过性手术失败者，色素膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、急性闭角型青光眼年龄在40左右的患者术中应用MMC时间较长4分钟左右；对先天性青光眼、开角型青光眼作用时间3分钟；对高度近视合并青光眼者作用时间更短2分钟，自此低眼压发生率减轻，低眼压性黄斑病变未再发生.

由于MMC在抗青光眼滤过性手术中，应用越来越广泛，患者术后出现低眼压的病发症逐渐增多，因此对引起低眼压原因的研究逐渐展开，Nuyts等[4]对应用MMC患者的结膜下和巩膜组织作了光镜检查，发现组织中的成纤维细胞过少，巩膜的正常结构受到破坏，从而导致滤过功能过强，这是造成持续性低眼压的主要原因.Kinchhof等[5]还发现，应用MMC患者术后房水滤过减少，是MMC对睫状体具有毒性作用，使睫状上皮功能减退，房水分泌减少，造成低眼压.针对造成低眼压的原因，要具体问题具体分析，有些低眼压患者在术后早期可自然恢复，也有些患者于术后4-6周内眼压恢复正常，对于持续低眼压者，我们主要采取滤过泡修补术，术中探查如巩膜组织形态无异常，采用10-0的尼龙线间断缝合巩膜伤口，再缝合结膜及筋膜，如发现巩膜组织脆弱，软化或坏死，在滤过部位行异体板层巩膜移植.本文报告的出现持续性低眼压黄斑病变的5例，经滤过泡修补后，其中4例眼压恢复正常，2例视力恢复术前视力.另一例行MMC滤过术后眼压持续低约3.0mmHg，2月后出现黄斑改变，行滤过泡修补术后眼压再次升高，考虑其高度近视巩膜壁薄对丝裂霉素的毒性反应较大，再次手术时MMC的浓度为0.2mg/ml作用时间为2分钟，术后眼压控制良好.

低眼压并不完全与视力损害相一致，临床观察发现，一些青光眼术后低眼压患者，仍能保持良好的视力，有些低眼压的患者，术后视力甚至比术前有提高，同仁医院唐忻报告持续低眼压半年至1年，不仅能保持原有的视力，甚至比术前还有改善.本文报告的二个月仍持续性低眼压中7例，其中2例较术前视力提高，2例恢复术前视力.因此对于持续性低眼压的患者只要没有出现滤过泡渗漏，前房深度维持正常，视力保持良好，可采取长期观察，尽量不要过早对滤过泡进行处理，避免因滤过泡破坏导致滤过量减少而发生眼压失控.如果出现低眼压性黄斑病变，视网膜脉络膜皱褶，应及时处理，防止不可逆的视力损害发生.

〔1〕刘秀文,等.滤过性手术联合丝裂霉素c致低眼压的临床观察[J].中国实用眼科杂志，1999（09）.

〔2〕尹金福，等.脉络膜恶性黑色素瘤继发新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志，1996（09）.

〔3〕Hgginbotham EJ.Adjunct:veuseofmotomycininfiltrationSurgery.Lsitworththe risk[J]ArchOphthalmol，1997，115：1068.

〔4〕NuytsRMMA，FeltenPC，PelsE，eralAmJ Ophthalmol1994，118：225.

〔5〕KirchhofB.DietelbcorstM.Theef-fectof mitomycinContheaqueoushumordynamics inglaucomatouseyesARVOabstraetsSupplementtoInvest.Dphthalmol.VsSci.Philadelphia ，J.B.L:ppincitt，1993，815.