张玉珍教授治疗卵巢早衰的思路与方法

廖慧慧 赵颖 史云

卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)是指女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭，其发病率占全部妇女的1%～3%。目前病因不清，多数学者认为自身免疫功能的异常是最常见的原因，约占POF的20%，近几年有上升和年青化的趋势。

由于本病给患者带来巨大的痛苦，常伴随月经涩少、闭经、不孕及围绝经期症状，严重地影响了患者的身心健康甚至家庭的稳定。本人有幸跟诊，现将张玉珍教授治疗卵巢早衰的多年经验总结如下。

1 张玉珍教授对卵巢早衰的病因认识

近十多年来，张玉珍教授先后带4批博士研究生及学术继承人从不同角度研究卵巢早衰，有着不断深入的认识。中医无卵巢早衰的病名，但根据中医学对本病的认识，大致认为属“闭经”“月经过少”“血枯”“经水早断”“年未老经水断”“不孕”的范畴。《内经》云:“月事不来，胞脉闭也。”在历代中医著作中有相关论述，认识到闭经可由肾虚、脾胃虚弱、大脱血、肝气郁结等因素，导致肝肾心脾功能紊乱而引起。

卵巢早衰的病因迄今不甚清楚，除了与遗传、免疫因素有一定关系外，张玉珍教授在诊治众多的卵巢早衰患者中，发现常见病因如下:(1)情志因素:强烈的、长期的精神刺激会导致卵巢早衰。中医情志异常致病源于《黄帝内经》，发展至今出现了《中医情志学》，在卵巢早衰的临证中，显示了情志异常足以致病。庞震苗等［1］调查研究得出卵巢早衰患者属于特质焦虑型人群，具有焦虑、抑郁、愤怒等诸多心理卫生问题，应积极及早采取有效的治疗措施。这就好比“弹簧拉紧了没弹性”，若不能及时调整就会发生相应病症。(2)激素损害:张玉珍教授提出“激素猛于虎”。目前多种促排卵治疗方案，对患者的卵巢功能存在潜在损害。(3)医疗行为:直接或间接的卵巢手术后对卵巢功能的影响不可忽视，还有内科、乳腺科、肿瘤科、皮肤科某些疾病使用化学药物治疗后出现卵巢早衰。(4)孕育过频、过多，反复清宫，足以损伤肾肝脾、气血、冲任、胞宫发生卵巢早衰。以上病因在临床上越来越凸显，以致发病率上升，尤其是情志因素、激素损害不容忽视。

2 临证思路与方法

2.1 补肾健脾，疏肝活血

张玉珍教授从多年来的反复实践中感悟到:卵巢早衰病因病机错综复杂，往往是脏腑、气血津精、天癸、冲任、胞宫先后受病，互为因果的严重疑难病证。分析其病因病机虽有肝肾阴虚血瘀、肾脾阳虚血瘀、肝郁肾虚血瘀和血枯瘀阻之异，但其病机本质是脾肾亏虚、肝郁血瘀，导致肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能早衰［2-3］。

这是理论指导实践，从月经产生的机理的整体观出发，又源于实践，对卵巢早衰病机本质提出的观点。在《素问·上古天真论》“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”的经典论述中，已明确天癸决定着月经的潮与止，天癸是具有促进人体生长发育和生殖的一种精微物质、无形之水［4］。临证中发现，患者的“潮热”和“阴道干涩”上下部位两个症状，是反映阴精盈亏，病情进退的关键症状。又“妇人以血为基本”，月经以血为物质基础。同时卵巢早衰是慢性虚损病，久病必有瘀，虚滞为瘀，卵巢早衰以虚为主，虚实夹杂，由此产生了重治气血精以滋养天癸、振衰起废的治疗思路以及“补肾健脾，疏肝活血”的治法。张玉珍教授在继承罗元恺教授以归肾丸(《景岳全书》)为基础方治疗闭经的学术经验的基础上，结合临床的体会，合大补元煎(《景岳全书》)、益经汤(《傅青主女科》)、丹参饮(《妇人大全良方》)化裁，创制了“滋癸益经汤”，由菟丝子、党参、熟地黄、当归、女贞子、枸杞子、淫羊藿、丹参、杜仲、玉竹、炙甘草、柴胡、白芍组成为基础方，随症加减贯穿整个治疗过程［5］。本方以菟丝子、熟地黄、淫羊藿、女贞子、枸杞子调补肾之阴阳，填精补血，使肾精充盛，精血俱旺。脾胃为后天之本，气血生化之源，月经以血为用，故配以党参、炙甘草健脾益气，以益气血生化之源，补后天以养先天;而且人的衰老与“阳明脉衰”关系密切，以玉竹补益阳明胃经，具养阴润燥之功。肝藏血，司血海，主疏泄，肝体阴而用阳，故以柴胡调达肝气以实肝用，枸杞子、白芍补精血养肝以养肝体;丹参活血通经［4］。全方补肾不忘培脾，疏肝兼以养肝，补血兼以活血，肾肝脾三经同调，使精血得补，瘀血得化，水到渠成则经水自来，达到恢复肾—天癸—冲任—胞宫轴的调节功能，这充分体现了中医学“谨守病机”和“谨察阴阳所在而调之，以平为期”［2］的特点。

2.2 中西结合，冀求良效

POF被称为“生育死亡症”，从发生、发展到自然绝经年龄是一个漫长过程，而不孕和闭经严重地困扰着患者。如何解决生育问题，缓解临床症状，是临床医生面临的一个难题。西医人工周期疗法，不良反应多，患者难以长时间使用。张玉珍教授除了主要运用中医药治疗外，必要时结合西医人工周期疗法。其人工周期疗法为:戊酸雌二醇，每次2 mg，每天1次，共21天;服药第12天时，加服地屈孕酮片，每次10 mg，每天2次，共10天;待停药后撤退出血的第5天，重复上述用药。张玉珍教授选用中西结合治疗思路如下:(1)任何年龄的POF患者，尤其是若超过半年未行经，添加人工周期疗法3个月。(2)对有生育要求的POF患者，坚持中医药治疗，积极指导受孕。如受孕则尽早安胎，必要时借助辅助生育技术。

根据患者不同的病情和治疗目标，告之治疗方案，密切医患关系，一般治疗3个月为1个疗程，缓图取效。

2.3 温之以气，补之以味

卵巢早衰患者因肾—天癸—冲任—胞宫轴严重紊乱，肾气衰，冲任虚损，患者常伴肾精血不足以濡养，而表现干枯之象，如脱发、皮肤干燥、阴道干涩、手足麻木、口干等;或肾阳虚衰不足以温煦之象，如形寒畏冷，萎靡不振等。张玉珍教授在辨证用中药、中成药的基础上，指导患者饮食调补。《素问·阴阳应象大论》云“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”。“精不足”指阴精不足、精血亏损之病证，对于此类病证，治疗重在厚味填精，滋补阴血。《素问·腹中论》中出现了妇科历史上第一首方“四乌贼骨一藘茹丸”，治疗血枯经闭，被认为是通涩兼用，补肾活血，通补奇经的祖方。其实古人服用四乌贼骨一藘茹丸，丸以雀卵，饮以鲍鱼汁，即是中医妇科食疗的祖方。张玉珍教授常选用的食材有［7］:(1)鲍鱼肉，味辛、甘，性平，无毒，具养血柔肝，滋阴益精，通便之功。(2)海参，其性味咸，微温，入心、肾经。功能补肾益精、养血润燥。用法:150～200 g，炖服，调味后用以佐膳。(3)鱼鳔，又名鱼肚、鱼胶，性味甘平，入肾经，含动物胶质和蛋白质等，功能补肾益精、滋养筋脉。用法:鱼肚(浸泡、切条)150 g，瘦肉或鸡肉50 g，水炖服。(4)白鸽或乌骨鸡炖汤，功能养血补气。(5)当归生姜羊肉汤，功能温通补血。(6)红参，其性味甘温，入心、脾、肺经。功能大补元气。用法:每次10 g，单独炖服。(7)鹿茸或鹿胎膏，适用于肾阳虚者。(8)雪蛤炖木瓜，功能补肾益精、养阴润肺，尤适用于阴道干涩者。以上食疗根据患者症候及可获得之食材，择其一或交替服用，每周2～3次，作为辅助治疗，以增强疗效。2.4 情志调摄，维持治疗

卵巢早衰患者的围绝经期症状不容忽视，甚至有因阴道干涩无法进行性生活而就诊，严重损害患者身心健康。因此，部分患者精神压力大，出现情绪低落、抑郁、烦躁，甚至丧失生活信心。

张玉珍教授经常对POF患者进行日常生活宣教:(1)注意劳逸结合，生活规律，睡眠充足，避免过度疲劳和紧张。(2)适当散步，参加各项体育锻炼，增强体质。(3)维持适度的性生活，调畅情志。(4)饮食按《内经》“五谷为养，五果为助，五菜为充”摄入，注意补充新鲜水果蔬菜及高蛋白等物质，以提高患者战胜疾病的信心。

张玉珍教授依据以上思路治疗卵巢早衰，大多有不同程度的疗效。尤其是潮热、阴道干涩、失眠等症状得到改善，精力较治疗前充沛，月经可不定期来潮;有少数患者服中药可以来经，但经量偏少;有少数病人经调而子嗣，生育健康子女;有1例单纯用中药治愈的卵巢早衰病人，先后生一男一女已健康成长。张玉珍教授在临证中首次提出“维持治疗”至关重要，纵然治愈生育后，仍有复发，若不能维持治疗，一旦病情反复，则后续治疗相当棘手。

POF患者维持治疗时，可酌情减量，嘱2～3天服1剂中药;或服用中成药，常选用滋肾育胎丸、乌鸡白凤丸、人胎盘片、六味地黄丸等。临证时，张玉珍教授选择膏方维持治疗者较多。妇科膏方源远流长，因其剂量较小、方便、便于久服、口感好等优点，倍受青睐。膏方多为滋补之剂，适合用于防治妇科虚证或虚中夹实为主的各种妇科病［8］。《景岳全书》指出“妇人以血为主，血旺则经调而子嗣”“欲察其病，惟以经候见之，欲治其病，惟于阴分调之”。治宜滋养肝肾，大补气血精，方选归肾丸、大补元煎、益经汤、丹参饮合方加减，综合调治肾、肝、脾、气血、冲任、胞宫以充养天癸，逐渐恢复肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能。

3 结语

从目前中医研究现状来看，虽然中医药治疗卵巢早衰取得一些效果，但仍不理想。临床中发现卵巢早衰发病多有一个过程，必须早诊断、早治疗，预防为主，防重于治。因此几年前在学术交流中，张玉珍教授曾发表《中医治未病在防治卵巢早衰中的应用》引起了专家们的重视和认可。探讨中医药防治严重危害妇女生殖健康的疑难病证是近年来中医妇科领域的研究热点，必须努力发掘、整理、继承、发扬和创新中医药治疗卵巢早衰的学术思想与经验。

［1］庞震苗，梁菁，邓高丕.卵巢早衰患者个性特征及心理健康状况调查［J］. 临床心身疾病，2007，13(5):428-430.

［2］史云，张玉珍.补肾健脾，调肝活血法治疗卵巢功能早衰临床观察［J］. 中医药学刊，2006，24(6):1174-1176.

［3］庞震苗，梁菁，辜学敏.张玉珍教授治疗卵巢早衰经验介绍［J］. 新中医，2006，38(12):13-14.

［4］刘敏如，谭万信.中医妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:441

［5］张玉珍，史云，廖慧慧.试论中医药防治卵巢早衰的思路与方法［J］. 中医杂志，2005，46(4):116-117.

［6］史云，蔡平平，邓高丕.张玉珍教授治疗卵巢早衰经验介绍［J］. 新中医，2006，38(8):15-16.

［7］罗颂平，张玉珍.罗元恺妇科经验集［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:188，191.

［8］王占利，李坤寅，桑霞，等.张玉珍运用膏方调治卵巢早衰经验［J］. 辽宁中医杂志，2011，38(12):2341-2342.

(本文编辑:董历华)