克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的护理体会

蒋媛敏，唐春艳

（兴安界首中西医结合医院，广西 兴安 541306）

肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折，GartlandⅢ型骨折不稳定，需手术治疗。2010年1月~2012年6月，我院采用闭合复位内外侧3枚克氏针经皮交叉固定治疗195例GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折，并予精心护理，临床效果满意，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例195例，男134例，女61例；年龄2~14岁，平均7.3岁。伸直型184例，屈曲型11例；尺偏型92例，中间型48例，桡偏型55例；均为闭合性骨折。合并症：桡神经损伤4例，正中神经损伤4例，同侧桡骨远端骨折10例，同侧尺桡骨干开放性骨折1例，同侧肱骨外科颈及尺骨鹰嘴骨折1例。术前桡动脉搏动消失2例。受伤原因多为摔跌伤，少部分为坠落伤，伤后就诊时间1 h~3 d。

1.2 治疗方法 采用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉，患者仰卧位，手法纠正骨折重叠及移位。C臂透视证实骨折复位满意后，先采用外侧平行穿针法或外侧交叉穿针法在外髁经皮置入2枚克氏针，再伸直肘关节到50°，在内上髁稍前方与肱骨干成40°经皮置入1枚克氏针，所有克氏针均穿过骨折线并钻过对侧皮质，针尾折弯剪短留于体外。术后长臂石膏托固定于肘关节伸直70°、前臂轻度旋前位，3周后拆除石膏托行伤肢功能锻炼，4~6周后X线片确定骨折愈合后拔除克氏针。

1.3 结果 195例均获得随访，时间10~45个月，平均26个月。骨折于术后4~6周愈合，平均愈合时间4.5周。无内固定松动和骨折再移位。2例术前桡动脉搏动消失的患儿经术中骨折复位后均很快恢复，无前臂骨间膜间隔室综合征发生。合并正中神经损伤、桡神经损伤的均未探查，术后1~3个月完全恢复。出现医源性尺神经损伤2例，次日拔针后症状减轻，经药物营养神经治疗2个月后症状消失。出现肘内出翻畸形截骨矫形1例；出现肘部前侧局限性骨化4例，3个月后骨化有吸收。按Flynn［1］标准：本组优180例，良8例，一般6例，差1例，优良率达96.4%。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 观察并处理神经血管损伤 肱动脉和尺神经、正中神经、桡神经在肱骨髁部肘前侧通过，GartlandⅢ型骨折移位明显，近断端常向前移位穿过肱二头肌，可直接损伤血管、神经。因此入院时应详细检查患肢的桡动脉搏动、末梢血运、感觉及肢体手指的活动。肱动脉损伤早期症状为桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，早期被动伸直手指时出现剧烈的疼痛。尺神经损伤表现为“爪形指”畸形，环、小指皮肤感觉麻木。桡神经损伤表现为“垂腕、垂指”畸形，虎口区皮肤感觉麻木。骨间掌侧神经损伤表现为食指末节不能屈曲，感觉麻木。虽然血管、神经损伤多为挫压伤，断裂伤极少发生，但也应该密切观察，如发现及时通知医生进一步处理，如减少屈肘度数，通过急诊手术可解除骨折端对血管、神经的压迫等。本组病例均未切开探查血管神经。

2.1.2 预防骨筋膜间隔区综合征 GartlandⅢ型骨折复位后肘关节屈曲超过120°断端才稳定，但不利于前臂血液循环，导致肘部、前臂肿胀明显，易发生骨筋膜间隔区综合征，甚至导致Volkman挛缩［2］。闭合复位克氏针内固定是GartlandⅢ型骨折首选的治疗方案［3］，故术前不必过度屈肘位石膏托固定，应置于半伸直位，有利于静脉回流。应密切观察石膏边缘皮肤软组织有无肿胀、压迫，外固定是否过紧，必要时解下石膏托重新包扎。嘱患儿主动行腕、手部锻炼，如用力握拳、伸指等促使前臂肌肉收缩，促进血液向心回流，有利于伤肢消肿。静滴注射用七叶皂苷钠等利水药物也有助于减轻肿胀。如发现伤肢肿胀明显，张力高，同时患儿有剧烈的疼痛，特别是手指背伸疼痛，手部皮温低，末梢血管充盈慢，血循环不良时，应考虑为骨筋膜间隔区综合征，需立即汇报医师处理，必要时行切开减张。

2.1.3 心理护理 肱骨髁上骨折常见于3~10岁的儿童，以5~7岁男孩最多见［4］。该年龄段正是患儿活泼好动时期，骨折造成患儿形体的变化，功能的障碍，活动受限，使多数患儿会处于恐惧、愤怒、焦虑、抑郁、孤独等状态，这样的负面情绪会影响疾病的康复［5］。针对儿童特殊的心理，护士要全面了解患儿的生活环境、习惯爱好，与患儿进行良好的沟通，多予表扬和鼓励，减轻患儿的负性情绪，取得患儿的信任和配合。病房环境布置要温馨，如使用有卡通图案的被套枕套，电视播放少儿频道，消除患儿的陌生和焦虑感。患儿及家属对手术常有担心、惧怕感，护士应该热情、亲切介绍本院的治疗特色，结合以往典型成功病例，若有条件可请已经施行手术的患儿现身说法，并耐心、细致讲解手术的目的、方式、并发症、后遗症及注意事项等，使患儿及家属解除思想的焦虑，树立战胜疾病的信心，以能够积极地配合治疗和护理。

2.2 术后护理

2.2.1 痛疼护理 术后往往存在不同程度的痛疼，应告知患儿和家属痛疼的相关知识，消除对痛疼的恐惧和无助感，把患儿的注意力从痛疼转移到感兴趣的娱乐、游戏中，可忽视痛疼感觉，提高对痛疼的耐受力。早期伤肢予石膏托妥善外固定，也可防止活动不当引起的疼痛。协助患儿采用舒适的体位，更换体位时要妥善保护患肢，避免过度牵拉或者转动，及减轻被褥对患肢的直接压迫而引起痛疼。在进行检查及治疗时应动作轻柔，减少不良刺激。对于痛疼难忍者，应给予药物镇痛治疗。

2.2.2 伤肢及克氏针护理 闭合复位以克氏针内固定术后骨折断端已经得到一定的稳定性，应予肘关节半伸直位石膏托外固定以利于静脉回流、伤肢消肿。观察患肢肿胀、功能、颜色、桡动脉搏动及患儿的感觉，及时调整石膏托的松紧度，避免石膏托过紧造成肢体血循环障碍，伤肢消肿石膏松动后要及时更换。卧床时用软枕垫高患肢，能促进血液循环，减轻肿胀［6］。克氏针针尾留于体外，应重视针尾的护理，换药时观察针尾外露长度，有无松动，消毒后予厚敷料保护。向患儿及家属解释针尾护理不当可能带来的危害，嘱其不要擅自松解石膏外固定及弄湿敷料。

2.2.3 饮食护理 术后患儿惧怕疼痛，不能自主活动，可出现食欲不振，甚至拒食。护理人员应与患儿家属共同研究、制定食谱，在饮食花样调配上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱全，以提高食欲。早期应予清淡易消化的食物，保证高蛋白、低脂肪、高钙质，如粥、面条、牛奶、紫菜汤等。术后数天患儿全身症状大多已消失，饮食可与日常相当，选用多品种、富有营养的饮食即可。但要注意慎用对消化道、呼吸道有不良刺激的辛辣之品。

2.2.4 术后并发症的观察

2.2.4.1 医源性尺神经损伤 儿童肱骨髁上骨折内侧闭合穿针可发生医源性尺神经损伤［7］。如患儿麻醉过后出现患肢环、小指皮肤感觉麻木，“爪形指”畸形，应考虑为医源性尺神经损伤。本组2例出现医源性尺神经损伤，考虑为进针点偏后，导致尺神经沟狭窄所致。因内外侧3针交叉固定稳定、可靠，拔除内侧克氏针后骨折断端仍能保持力学稳定，因此予拔除内侧克氏针，并予药物营养神经治疗，均获得恢复。

2.2.4.2 骨化性肌炎 GartlandⅢ型骨折闭合复位困难，反复复位会加重软组织损伤，导致伤肢肿胀明显，易发生肘部骨化性肌炎，本组4例出现肘部前侧局限性骨化，考虑与多次复位有关。术后3周拆除石膏托行伤肢功能锻炼，应该以患儿主动屈伸肘关节活动为主，避免人为暴力屈伸，因为伸直型肱骨髁上骨折，锐利的骨折近断端移位后常将肱肌、肱二头肌割伤，愈合时形成疤痕组织影响肘关节屈伸，待其软化后肘关节功能才完全恢复，早期功能锻炼时应避免外力强行牵拉，否则易造成患肘软组织再损伤和骨化性肌炎［8］。

2.2.4.3 肘内翻畸形 肘内翻畸形的发生系整复不良及固定不稳所致，预防的关键是原始移位特别是尺偏尺倾是否矫正及能否维持复位的稳定性。骨折复位时需遵循桡侧嵌插尺侧分离，尺偏型矫枉过正成轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则。手术前应该着重向家属说明肘内翻畸形发生的原因及治疗，强调尺偏型骨折发生肘内翻畸形几率高，以取得家属的理解。一旦发生肘内翻畸形应密切观察，畸形不再加重半年即可行截骨术矫形治疗。

2.2.5 功能锻炼 功能锻炼是骨折治疗的基本原则，必须通过早期、及时、正确的功能锻炼，才能使伤肢功能恢复良好。护士应该向患儿及家属说明功能锻炼的重要性，并耐心地讲解、示范。儿童肱骨髁上骨折克氏针内固定为有限内固定，故术后2周内予维持石膏托外固定，此时活动以患肢肩、腕关节及手指的自主活动为主，如自主握拳、伸手指、肌肉静止性收缩肩关节的提肩活动等，或利用圆球等小玩具训练手指的实体感，提高辨别能力。术后2周可更换支具外固定，可每日间断拆除支具，适当行肘关节自主屈伸活动及前臂旋转活动，可3~5次/日，10~20次/分，但动作应轻柔，避免活动幅度过大，以患儿感到轻微的疼痛为宜。术后3周可拆除支具，伤肢以前臂吊带悬吊保护，逐渐加大肘关节的活动度，强调以自主活动为主，避免急于求成而被动强力扳拉肘关节而造成新的损伤。

3 出院指导

术后3~5天伤肢肿胀、疼痛减轻即可出院。向患儿及家属说明应该维持石膏托或支具外固定，保持干洁，保护针尾处不受触碰、污染，在日常生活中如敷料弄湿、弄脏应即刻来院换药。伤肢消肿后外固定将变松动，需及时更换。儿童好动，易造成针尾处皮肤磨损，一旦患儿出现针尾处疼痛、有异味应引起注意，并及时到医院处理。向患儿及家属讲解术后肢体功能锻炼的重要性，指导正确的功能锻炼，拆除外固定行肘关节功能锻炼应以主动锻炼为主，严禁粗暴的被动活动，以防再损伤。骨折愈合去除克氏针后，可结合我院自行研制的外洗中药“逍遥舒筋散”熏洗肘关节，并行屈伸活动，能有效缩短功能恢复时间，提高效果。

［1］Flynn J C.Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children ［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（4）：702-707.

［2］雷成刚，彭小忠.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折［J］.临床骨科杂志，2009，12（4）：380-382.

［3］杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：302-305.

［4］潘少川.实用小儿骨科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2005：443-450.

［5］艾方.心理护理在小儿肱骨髁上骨折切开复位内固定术后应用的效果研究［J］.中国实用护理杂志，2010，26（10C）：7-9.

［6］罗凯燕，喻姣花.骨科护理学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005：400.

［7］谭启腾，孙永健，覃锦耀.经肘内侧入路治疗儿童肱骨髁上骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（9）：824-826.

［8］朱东波，李云龙.闭合复位经皮克氏针内固定治疗伸直型肱骨髁上骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13（5）：523-525.