急性上消化道出血的治疗新进展

覃桂聪

（南宁市第八人民医院，广西 南宁 530001）

急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化器官病变导致的急性出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也属这一范畴［1］。该病是临床最常见的一种内科急症，发病率为50～100/10万，病死率为8%~13.7%。呕血和便血是其主要临床表现，或者胃镜下见胃内血性液体。由于现代临床诊疗技术的进步，本病的病死率已经控制在10%以下，较前明显下降。但是本病的病情十分凶险，因此在治疗上必须按一定的程序及步骤来严格处理，在临床上除了运用内科药物保守治疗方法的抢救措施外，还可根据疾病和患者的实际情况，适当联合采用外科手术、消化内镜下止血、三腔二囊管压迫止血法等治疗手段。现将本病的治疗新进展综述如下。

1 药物治疗

1.1 食管胃底静脉曲张出血的药物治疗进展 约60%肝硬化门脉高压导致的上消化道出血原因是食管胃底静脉曲张破裂［2］。目前，药物治疗仍作为处理食管胃底静脉曲张出血的一线选择，因其有方便易行、迅速完成、不良反应少、价格低廉等优点。临床上应尽早给予血管活性药物及垂体后叶素，通过降低门脉血流量，降低门脉压而止血。①血管加压素及其衍生物：其通过收缩患者内脏血管，以减少内脏血流量来降低肝门静脉的压力而达到止血目的。止血率为40%~90%。虽然不良反应较多，如血压升高、心绞痛等，但其目前仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。②血管收缩剂：通过收缩血管减少血流，以收缩食管肌层，因而能缓解食管胃底静脉曲张出血的发生及恶化。李小云等［3］报道血管收缩剂在食管胃底静脉曲张出血的治疗中，可以减少门静脉血流量达35%~50%，降低门静脉压力达23%~36%，从而能够达到64%~90%的止血率。③生长抑素：能够选择性降低内脏有效循环血流量，导致门静脉压力的降低，作为胃肠道激素，其优点除了能改善微循环以促进损伤组织黏膜的修复，利于永久性的止血外，还对全身血压无明显影响。闵万苍等［4］报道对食管胃底静脉曲张出血患者进行了血管收缩剂以及生长抑素的临床分组治疗，结果表明两种药物在此类患者止血率方面较为相近。但在并发症方面，发现生长抑素引发的并发症显著少于血管收缩剂。④钙通道阻滞剂：其通过阻止钙离子由细胞膜进入细胞，减少血管收缩，降低门静脉阻力而止血。近年来，有许婉芬［5］对汉防己甲素及硝苯啶两种药物进行研究，发现两种药物均能减少肝硬化患者门静脉、脾静脉、肠系膜上动脉的血流量，还能降低门静脉压力以及食管曲张静脉压力。⑤α-肾上腺素能受体阻滞剂：其不但能阻断血管平滑肌α1受体，而且能直接舒张血管平滑肌，通过扩张门脉血管来降低血管阻力。有文献报道通过运用α-肾上腺素能受体阻滞剂来治疗食管胃底静脉曲张出血患者，其有效率达85.1%。而且患者均未出现明显的副作用。⑥硝基类血管扩张剂：硝基类血管扩张剂目前已经被证实能有效减少肝内侧枝血管的阻力，起到降低门脉压以及肝静脉锲压的作用。临床上为提高食管胃底静脉曲张出血的治疗有效率，并降低药物的副作用，常联合应用硝基类血管扩张剂常与垂体后叶素。⑦其他：如去甲肾上腺素、凝血酶、H2受体阻滞剂等均可用于食管胃底静脉曲张出血的患者。

1.2 非静脉曲张性上消化道出血的药物治疗进展 消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡等是临床最为常见非静脉曲张性上消化道出血的病因。对于无明显禁忌证的患者而言，都应在24 h内行内镜下止血治疗。①促胃动力药：胃镜检查前使用促胃动力药物利于排空胃内积血，使胃镜下图像更清晰，提高诊断的准确性，也能显著降低胃镜重查率，且对住院日数及手术率无明显影响［6］。②质子泵抑制剂：该这类药物抑酸作用强，起效快，持久时间长，并且无药物耐受性。常推荐大剂量使用，能显著降低再出血率及减少手术可能。而且内镜检查前运用质子泵抑制剂，除了能显著降低镜下高危情况外，还可降低内镜下治疗的风险［7］。③H2受体阻滞剂：抑酸效果非常有限，很难保证胃内pH达到中性水平。因此一般不推荐常规使用，只运用于低危患者。④血管活性药物和生长抑素类药物：两者均可通过收缩内脏血管，而减少内脏血流量，同时能抑制胃酸的分泌，又能保护胃黏膜，对于肝硬化上消化道出血及非静脉曲张性上消化道出血均可运用，有较好的疗效。⑤凝血因子：凝血酶原复合物为目前主要使用的凝血因子。还可以补充新鲜冻干血浆。

2 内镜直视下止血

内镜下止血治疗因其直接、快速，有其显著优势，目前使用的主要方法为：①高频电凝止血：使用300 Hz高频电流持续电凝2 s，再行电凝术5次后，止血成功率可高达95%。其劣势是有1.8%的穿孔率，且不能对较大血管使用。刘倩怡等［8］运用氩离子凝固术内镜下治疗上消化道大出血121例，总止血成功率达98.3%，再出血率为1.7%。李艳［9］运用金属夹联合高频电凝法治疗上消化道大出血患者137例，119例均成功止血，未能成功止血的18例里有11例是病灶较大的搏动性出血，无法运用高频电凝止血。②电灼止血：为单级电凝靠近但不接触出血组织，经电火花加热蛋白使其凝固来止血，用于表浅黏膜。③激光光凝止血：在出血灶经使用激光照射后，病灶组织吸收光子并将其转化为热能，使出血血管闭塞而达到止血目的。其完全止血率达85%。缺点是不能用于直径大于1 mm的血管。有报道运用此法治疗后有发生穿孔、溃疡甚至迟发性大出血的病例。④微波凝固止血法：一般用30~50 W微波产生器，照射5~30 s，可凝固直径3~5 mm的组织，在2~4周内完成修复。⑤热探头止血法：由空心铝筒组成热探头，一个陶制轴心周围缠绕有加热线圈，与铝筒互相电绝缘，再在探头尖端装热电偶，用以测量瞬时的温度，通过自控系统调节，从而达到所需的温度。探头将出血血管压住后，供给探头足够的热能，即能将出血的位置及周围止血。主要用于治疗溃疡大出血。⑥皮圈套扎法：该方法为治疗食管静脉曲张出血安全有效的措施。随着技术的成熟，其使用范围也在扩大，目前是内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血的新方法［10］。本法主要用于迪厄拉富瓦病（Dieulafoy病变）。刘德良等［11］一批Dieulafoy病变的出血患者，予该法治疗后，成功止血率高达93.75%，活动性出血的止血成功率则高达100%。还有孙圣斌等［12］报道运用此法治疗6例Dieulafoy病并发出血的患者，全部止血成功。⑦药物喷洒法：该法主要是经内镜中的塑料导管在距病灶1～2 cm的位置喷洒止血剂，如有血块遮挡出血血管，则经冲洗后再行止血。目前临床常用的止血药物有去甲肾上腺素、孟氏液、凝血酶及其复合物等。于民报道［13］予复方白芨散混悬液与去甲肾上腺素120例对照治疗活动性上消化道出血，结果治疗组止血率高达90%，显著高于对照组的66.67%。郭振霖［14］使用超微大黄粉溶液治疗30例上消化道大出血患者，总有效率达96.67%。还有刘军彩等［15］报道内镜下喷洒医用生物蛋白胶经治疗上消化道大出血患者，也取得较好的疗效。⑧局部注射药物法：通过经内镜注射针注射硬化剂或止血药物于病灶内来治疗本病。邱祖军［16］予凝血酶经内镜下喷洒治疗上消化道大出血患者32例，其有效率达96.8%。还有张兰凤等［17］报道予去甲肾上腺素经内镜下注射或喷洒治疗，其止血成功率达95.9%，再出血率低于4.1%。⑨内镜注射套扎联合疗法：主要运用于动脉灶性出血，其治疗胃息肉切除后残蒂动脉出血的疗效也较为肯定［18］。刘凯华等［18］应用内镜注套扎联合疗法治疗的31例动脉灶性出血的患者，止血成功率达70.97%。⑩金属止血夹止血法：在内镜直视下使用金属止血夹夹住出血血管进行止血，其夹子与操作部解体后仍能钳住出血血管，数日后夹子会随着伤口的血凝块形成、愈合而自行脱落，并随粪便排出体外。其主要针对于直径小于3 mm的血管和局灶性出血。因此，其对小动脉的出血治疗效果比其他方法更好［19］。廖喜忠等［20］应用该法治疗25例Dieulafoy病出血患者，止血有效率高达96%。张秋瓒等［21］应用内镜下止血夹治疗急性非静脉曲张性消化道出血79例，即时止血率达97.47%，1周内再出血率为3.80%。还有胡炳德等［22］对68例患者运用金属夹治疗，止血总有效率达97.06%，且无其他并发症发生。姚健等［23］在内镜下使用金属止血夹止血法联合注射药物治疗急性上消化道出血36例，止血成功率高达100%。

3 选择性血管造影介入疗法

选择性血管造影介入疗法是近年来逐渐使用的消化道出血诊断及治疗方法。经TIPS和DIPS建立肝内门腔静脉分流道的患者，止血率最高可达到92%，而其余介入治疗消化道出血的有效率最高也可达到98%［24］，在应用血管造影介入疗法进行病因诊断时，可根据实际情况行介入疗法，并可作胃十二指肠动脉、脾动脉或胃左动脉的血管造影，如果发现造影剂外溢情况，即可经导管注射止血药物、垂体后叶素等，通过收缩小动脉和毛细血管进行止血。另可通过选择性动脉栓塞来对由于上消化道恶性肿瘤出血而不能马上进行外科手术的患者进行止血。

4 三腔二囊管压迫止血

虽然运用三腔二囊管压迫止血的成功率达85%～92%。但其缺点依然很明显，如再出血率高达50%以上［25］。不良反应及并发症很多，包括患者胸痛难忍，食管黏膜坏死、穿孔，吸入性肺炎，气道阻塞引起患者窒息等等。

5 外科手术治疗

很多急性上消化道出血的患者经过内科的积极治疗后都可以改善或控制病情，若超过24～28 h病情仍未能改善或控制的，则应采取外科手术治疗。手术的最终目的是控制并制止出血，而后根据实际病情对出血部位进行外科手术治疗。如仍有继续出血且未能明确诊断的患者，可行剖腹探查术并针对处理。

综上所述，目前本病的治疗方法繁多，针对不同病因可选择不同的治疗方法。而本病的病因较多，因此，在抢救本病患者时，在采取积极的内、外科急救治疗的同时，还要积极查找病因，针对病因选择不同的治疗方法，如果因为不及时明确诊断而导致的治疗不及时，其病死率极高。因此在抢救急性上消化道出血患者的同时，还应在短时间内根据患者具体病情进行认真分析，探求其病因，以及时做出准确的诊治，如此方可降低其出血再发并导致大出血的几率及病死率。

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