人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折的研究进展

何 晖，杨岳聪，甘秀天，黎旭军，张亚忠，黄健林

（1.广西壮族自治区梧州市中医医院，广西 梧州 543002；2.广西中医药大学瑞康临床医学院，广西 南宁 530000）

肱骨近端骨折是临床常见骨折，约占全身骨折的4~5%［1］，其中老年人所占比重较大，超过70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上老年人。因此随着老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近端的发病率可能增加3倍以上［2］。复杂的肱骨近端骨折，常严重损伤肱骨旋前血管的升支，导致肱骨头的坏死或骨不连［3］，此外，高龄患者多伴有不同程度的骨质疏松，即使能满意复位也很难得到有效的坚强内固定。而随着肱骨近端骨折治疗技术的发展，临床出现了髓内钉、锁定加压钢板及人工肱骨头置换等多种手术方式。在多种内固定方式选择中，陈明等［4］系统评价了不同方式的疗效和安全性，发现人工肱骨头置换的效果明显优于其他内固定方式。人工肱骨头置换是个不断探索和进步的过程，进入20世纪90年代，得益于CT、MRI等影像学技术的进步，肱骨头假体取得了跨越式的发展。为进一步了解人工肱骨头置换术在肱骨近端骨折中的最新研究进展，本文特作如下综述。

1 人工肱骨头置换术适应证的探讨

人工肱骨头置换涉及肱骨头的切除，所以临床运用应严格控制病例的选择，目前公认的手术适应证是：Ⅳ部分骨折和骨折脱位、肱骨头劈裂性骨折、肱骨头压缩性骨折（压缩范围大于关节面的40%~50%），以及合并严重骨质疏松的Ⅲ部分骨折和骨折脱位［5］。然而Maier等［6］比较锁定钢板内固定与半肩关节置换术治疗的肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的疗效，结果表明锁定钢板组效果显著优于半肩关节置换组，差异具有统计性意义。但更多的学者青睐于，与其行切开复位内固定待其发展到肩关节炎的终末期再行全肩关节置换，不如一期行半肩关节置换，特别是对于NeerⅣ部分骨折者，但该论点尚缺乏充足的临床证据。笔者曾做了锁定钢板与人工肱骨头置换治疗老年性肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较［7］，发现对于Ⅲ部分骨折，锁定钢板治疗组在术后功能改善和Neer评分方面优于人工肱骨头置换组；对于Ⅳ部分骨折，人工肱骨头置换术后功能改善及Neer评分优于锁定钢板治疗组。因此笔者认为，对于复杂的Ⅲ部分骨折可先行切开复位内固定的保肩治疗，半肩关节置换可作为内固定失败后的一种补救措施；对于Ⅳ部分骨折，优先选择人工肱骨头置换术。

2 人工肱骨头解剖重建

复杂的肱骨近端骨折后，假体置换的目的不仅在于解除患者的病痛，还要求能尽早地恢复肩关节的运动生理功能。Fevang 等［8］、Berliner等［9］的研究认为，模仿正常解剖结构的假体能尽可能地重建肩关节解剖结构，从而提供更好的功能和更长的使用寿命。

2.1 肱骨头与关节盂的匹配 肱骨头与关节盂的直径比率体现了肱骨头与关节盂的匹配程度，这种匹配被称作肱骨头与关节盂的“顺应性”。正常情况下，肱骨头的直径应小于关节盂的直径，即两者“不匹配”，但关节周围软骨及关节盂唇的存在又刚好的弥补了两者的直径差异，使两者又大致“匹配”了。Anglin 等［10］、Walch 等［11］的研究表明，不匹配指数在 0.8~0.88范围时，肱骨头假体与关节盂的顺应性最高，从而减小了假体的偏心性应力，使假体更稳定，且术后X线透光率明显降低。不匹配指数过小时，肱骨头与关节盂关节面接触面积较小，易引起关节不稳；不匹配指数过大时，导致关节周围软组织张力过大，易限制关节的活动。笔者认为选用的假体直径宜略小于测量的肱骨头直径，使不匹配指数更符合假体稳定的要求，同时便于术中对周围软组织的修复和术后肩关节的功能锻炼。

2.2 肱骨头后倾角的确定 肱骨头的后倾角度反映了肱骨干、肱骨头和关节盂之间的关系，是反应肩关节盂解剖关系的重点指标。假体安放时，应充分考虑肱骨头的后倾角。后倾角度的大小和肩关节前脱位的发生有很大的关系，后倾角度越小，患者术后发生肩关节前脱位的概率越大。国内外报道，后倾角在个体中具有明显的差异。赵春明等［12］对江苏地区68例完整成人干燥肱骨标本（左右各34例）使用游标卡尺进行测量，测得左侧后倾角为26.59±1.36°，右侧后倾角为28.85±1.61°。一般资料认为，20~40°的后倾角度，能较有效的预防肩关节脱位［13］。

2.3 肱骨头的偏心距的确定 偏心距为肱骨头中心与大结节外缘的距离，多数学者认为偏心距对于三角肌和冈上肌外展盂肱关节的力臂有重要的影响，尤其是当盂肱关节外展30~60°范围内时，肱骨偏心距可近似等于此力臂。当大结节重建过于靠近假体时，肱骨头偏心距减小，盂肱关节外展功能受限［14］。因此准确地复位大结节，控制好肱骨头的偏心距，对重建肩关节的外展功能有重大意义。对于复杂性肱骨近端骨折，导致大结节无法准确复位者，可于术前先测量健侧的肱骨头偏心距，利用健侧偏心距来确定患侧的偏心距。

2.4 假体的高度的确定 假体安放时，对假体高度的控制尤为重要［15］。假体过高时，肩关节外展时，关节囊紧张而限制活动，并容易造成肱骨头肩峰撞击症；假体置入过低时，三角肌力臂过短、三角肌肌力减弱从而造成肩关节下方不稳。假体过高过低都不利于肩关节功能的恢复。既往文献多认为应维持肱骨头高出大结节6~8 mm左右，但对于复杂的骨折，解剖结构改变或大结节游离骨块无法准确复位，特别是一些陈旧性骨折的病例，再以大结节衡量假体置入的高度，就显得过于被动。笔者认为，实际操作中，如无法准确复位大结节时，可根据活动时肩关节周围肌力的牵引力来确定假体的高度，即在置入假体后，充分牵引上肢，使假体顶端与肩峰下缘能容纳一横指为宜。再者术前，可行对侧肱骨全长X片做对照，健侧肱骨的长度减去患侧肱骨的长度可大致认为是患侧需要重建假体的高度。

2.5 肩袖的修复 肩关节的运动和稳定对肩袖具有很强的依赖性，肩关节置换术中，对肩袖的完整保存和有效修复，对预后有很大影响［16］。复杂的肱骨近端骨折，多伴有大小结节的骨块游离，而组成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌均止于大结节，肩胛下肌止于小结节。所以，重视大小结节的复位，是认识肩袖修复重要性的第一步，术中，应尽可能固定大小结节，重建肌肉的动力装置，修复肩袖功能。肩袖中度撕裂，可原位无张力修复；广泛撕裂，应对肩袖的组成肌肉进行游离或延长，必要时，可行局部组织转移或斜方肌肌瓣移植。修复肩袖术后，宜用外展支架固定患肩。

3 假体的固定方式

肱骨头假体的固定有多种方式：包括全长骨水泥、近端骨水泥等不同的骨水泥固定方式及压配固定、压实骨移植等不同的非骨水泥固定方式。早期学者认为全长骨水泥固定可以获得较好的稳定性，但有学者［17］比较近端骨水泥和全程骨水泥固定的疗效，发现两者生物力学稳定性方面无明显差异，而近端骨水泥固定具有减少骨水泥使用和骨丢失的优点，所以主张采用近端骨水泥固定方式。但二者的临床比较尚缺乏足够的研究报道。非骨水泥固定相对与骨水泥固定，具有明显地简化手术操作和减少骨丢失量的优点，特别是新发展的“压实骨移植法”，其通过将肱骨头内取出的骨块嵌压入假体植入床局部的骨质内，增加了假体柄与肱骨干的接触，提高了假体的稳定性。

4 假体置换后并发症

4.1 假体松动 人工肱骨头置换术后假体不稳定的发生率约5%~22%［18］，假体松动是造成肩关节失稳的主要原因。假体的松动包括影像学上的松动和临床松动，影像学上松动的诊断标准：假体下沉或周围透亮区完整≥2 mm，临床松动主要根据患者的疼痛和功能下降情况来判断。多数人认为骨水泥技术的改进使人工肩关节得到了更可靠的固定，但骨水泥应用的合理性一直是临床争论的要点。在预防假体松动方面，Kennedy等［17］比较了骨水泥和非骨水泥假体置入的中长期随访结果，提示两者差别不大。患者术后因搬动、患肢位置不妥、功能锻炼不当等原因，亦有可能造成假体松动甚至脱位。

4.2 假体周围骨折 假体周围骨折多发于假体柄周围的肱骨干，骨折与术中过度扩髓或置入假体时过度暴力及术后功能锻炼不当致骨质废用性丢失等有很大关系。患者高龄、骨质疏松、合并类风湿性关节炎等也常导致术后假体周围骨折的发生。在扩髓过程，脱落的骨块颗粒，聚集在髓腔，成了机体发生排斥反应的异物源，局部发生无菌性炎症，使巨噬细胞及破骨细胞增生活跃。所以，临床选择合适的病例、正确地置入假体和术后功能康复可以有效避免周围骨折的发生。李瑞琦等［19］报道应用人工肱骨头假体治疗25例老年性肱骨近端骨折，无一例发生假体周围骨折。

4.3 盂肱关节不稳 术后盂肱关节不稳的发生率在0%~38%［20］之间，也是导致翻修的最主要原因，关节不稳与周围肌力失衡有很大的关系，多表现为半脱位。为预防术后盂肱关节不稳，术中应注意肩袖和关节囊的修复，置入假体时也应选择合适的规格，避免假体不匹配而产生继发性盂肱关节失稳。

4.4 感染 感染是假体置换中最严重的并发症，一旦发生将产生灾难性后果［21］。术前，患者宜注意休息，增强体质，提高机体免疫力，术前30 min使用抗生素预防感染。术中进行严格无菌操作，术者宜带双手套操作，对手术操作时间过长，术中出血较多者，术中应加用抗生素。术后加强基础护理，及时更换手术切口外敷料，鼓励患者尽早下地活动，避免长时间卧床出现褥疮或肺部坠积性感染。另外一些外源性因素可能抑制患者免疫力而增加感染的概率，应注意避免。

5 人工肱骨头置换术后的康复

人工肱骨头置换术后的康复训练应在术后尽早开始，多数学者认为可根据Neer三阶段康复原则指导术后康复锻炼。也有学者运用运动疗法对人工肱骨头置换术前、术后及出院后分别进行干预，大大促进了肱骨头置换术后肩关节功能的恢复［22］。康复训练应尽早开始，术后第2天，患者疼痛减轻，即可在医师指导下进行康复训练。在康复早期（术后1周内），患者以被动活动为主，同时注意患肩的体位摆放，保持轻度外展前屈位，避免内旋或外旋。康复中期（术后1~6周），患者主要训练肩周肌肉的等长收缩，并可小范围（5°~40°）地做肩关节的后伸、前屈、内收、外展运动及肩关节钟摆练习。康复后期（术后6周后），肩关节活动接近正常范围，训练以恢复日常生活能力为主，可适当进行抗阻力运动，恢复各肌肉肌力。

6 结 语

肱骨近端骨折，尤其Ⅳ部分完全分离的复杂骨折，常使肱骨头成游离状态并失去血液供应，极易造成肱骨头坏死，对肩关节功能有严重的影响。治疗此类骨折的目的不仅在于解除患者的疼痛症状，还应尽可能、尽早地恢复肩关节的功能。随着外科技术的发展，自1950年Neer应用假体治疗粉碎性肱骨头骨折以来，人工肱骨头置换在复杂肱骨近端骨折治疗中取得了长足的发展，该术式能有效地消除患者疼痛，并可较早地恢复关节功能。

术中假体的准确植入是平衡周围软组织张力和维护肩关节稳定的基础，植入假体时应注意选择适当直径的肱骨头假体，并使假体保持适当的后倾角、偏心距及高度。术中还要注意周围软组织的修复，以重建肩关节的动力系统。术后科学的功能康复计划也是保证早期恢复肩关节功能的主要因素。

综上，人工半肩关节置换逐渐成为肱骨近端复杂性骨折外科治疗的核心术式之一，但仍难与成熟的髋关节或膝关节置换术相比，而且其手术技术要求更高。因此临床应用需注意选择合适的病例，严格掌握适应证，规范的手术操作结合术后科学的功能康复锻炼，能明显降低并发症，提高疗效。另外对于肱骨近端复杂性骨折，是否采用全肩关节置换术，目前仍存在争议，个别学者主张一次性全肩关节置换，以避免瘢痕增生加速假体磨损、避免关节盂继续性磨损、避免患者二次手术的痛苦［23］。笔者认为，肩关节为不负重关节，肱骨头假体对于关节盂的刺激及磨损较小，应首选半肩关节置换，而对于一些合并有关节盂骨折且难于复位的病例，以及一些陈旧性肱骨近端复杂性骨折合并严重创伤性关节炎的患者，或合并有类风湿关节炎等其他病变者，可考虑运用全肩关节置换。但究竟哪种术式更好，仍需进行大样本、多中心的随机对照试验来解答目前的临床困惑。

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